12/01/2021

Θρομβοεμβολικά επεισόδια στους ασθενείς αποκατάστασης

Posted By: Berg Published: 12/01/2021 Times Read: 621

Η εν τω βάθει φλεβική θρόμβωση και η πνευμονική εμβολή αποτελούν την 3η συχνότερη καρδιαγγειακή νόσο με επίπτωση 1-2 περιπτώσεις ανά 1000 άτομα τον χρόνο. Συχνότερα εμφανίζεται σε ασθενείς μεγάλης ηλικίας και σε ασθενείς με συγκεκριμένους παράγοντες κινδύνου. Σε ασθενείς άνω των 65 η συχνότητα των θρομβοεμβολικών επεισοδίων είναι αρκετά υψηλότερη σε σχέση με τον γενικό πληθυσμό, ενώ μετά τα 80 έτη το ποσοστό εκτινάσσεται.
Όσον αφορά τους ασθενείς αποκατάστασης, οι νοσηλευόμενοι σε νοσοκομεία, σε μονάδες εντατικής θεραπείας και σε κέντρα αποκατάστασης έχουν μεγαλύτερες πιθανότητες εμφάνισης θρομβοεμβολικών επεισοδίων. Η πρόληψη αυτών των επεισοδίων είναι μία από της προτεραιότητες των θεραπόντων ιατρών και μπορεί να γίνει ιδιαίτερα δύσκολη σε κάποιες κατηγορίες ασθενών. Μάλιστα πολλές φορές η φαρμακευτική θεραπεία μπορεί να προκαλέσει αιμορραγικά επεισόδια, γι’ αυτό θα πρέπει κάθε θεραπευτική παρέμβαση να είναι στοχευμένη, εξατομικευμένη και ελεγχόμενη.



Παράγοντες κινδύνου:
Η αυξημένη ηλικία είναι από μόνη της παράγοντας κινδύνου θρομβοεμβολικών επεισοδίων. Επιπλέον οι ηλικιωμένοι ασθενείς χρήζουν συχνότερης νοσηλείας σε νοσοκομεία ή σε κέντρα αποκατάστασης, λαμβάνουν συχνότερα περισσότερα φάρμακα και επιδέχονται συχνότερα χειρουργικών επεμβάσεων. Το 97% των εν τω βάθει φλεβικών θρομβώσεων απαντάται σε ασθενείς άνω των 65 ετών και κάθε 10 χρόνια μετά τα 65 η πιθανότητα θρομβοεμβολικού επεισοδίου αυξάνεται κατά 150%.
Άλλοι παράγοντες κινδύνου είναι ακινησία, χρόνιες νόσοι, αγγειακά εγκεφαλικά επεισόδια, καρκίνος, οξείες παθολογικές νόσοι, χειρουργικές επεμβάσεις, λήψη ορμονών, προβλήματα κινητικότητας, κεντρικοί φλεβικοί καθετήρες, τραύματα, νεφρική ανεπάρκεια κ.α..
Όσον αφορά την πολυφαρμακία περίπου ½ ηλικιωμένα άτομα λαμβάνουν καθημερινά άνω των 5 διαφορετικών φαρμακευτικών σκευασμάτων τα οποία πολλές φορές αλληλοεπιδρούν μεταξύ τους. Συνολικά αποδεικνύεται, ότι ο κίνδυνος θρομβώσεων και αιμορραγιών αυξάνεται όσα περισσότερα φάρμακα λαμβάνονται από τον ασθενή.



Νεφρική ανεπάρκεια και θρομβοεμβολικά/αιμορραγικά επεισόδια
Σχετικά με την νεφρική ανεπάρκεια, είναι παράγοντας κινδύνου που όχι μόνο αυξάνει τη συχνότητα και την βαρύτητα των θρομβοεμβολικών επεισοδίων αλλά περιπλέκει και την φαρμακευτική πρόληψη και θεραπεία αυτών. Στον γενικό πληθυσμό νεφρική ανεπάρκεια εμφανίζεται αρκετά συχνά. Άτομα μεταξύ 60 και 69 ετών έχουν πιθανότητα νεφρικής ανεπάρκειας περίπου 4%, από τα 70-79 έτη η πιθανότητα ανεβαίνει στο 13% και μετά τα 80 η πιθανότητα φτάνει στο 45% περίπου.
Οι ασθενείς με ήπια νεφρική ανεπάρκεια έχουν αυξημένο κίνδυνο θρομβοεμβολικών επεισοδίων κατά 130%, ενώ αυτοί με σοβαρότερη νεφρική ανεπάρκεια 210% αυξημένο κίνδυνο σε σχέση με μη ανεπαρκούντες ασθενείς.
Σε αρθροπλαστικές επεμβάσεις ισχίου και γόνατος, επεμβάσεις που γίνονται αρκετά συχνά και χρήζουν μετεγχειρητικής αποκατάστασης, η εμφάνιση ασυμπτωματικής εν τω βάθει φλεβικής θρόμβωσης είναι της τάξης του 18%, ενώ αυτή της συμπτωματικής εν των βάθει φλεβικής θρόμβωσης του 4%. Αν συνυπάρχει μέσου ή σοβαρού βαθμού νεφρική ανεπάρκεια τα ποσοστά αυτά είναι 43% και 15 % αντίστοιχα. Τα ποσοστά αιμορραγιών λόγω προφυλακτικής ή θεραπευτικής αντιπηκτικής αγωγής είναι επίσης αυξημένα αν συνυπάρχει νεφρική ανεπάρκεια. Η επιλογή των αντιπηκτικών σε τέτοιους ασθενείς πρέπει να είναι πολύ προσεκτική, αφού διαταραγμένη νεφρική λειτουργία εγκυμονεί τον κίνδυνο συσσώρευσης του φαρμάκου στο αίμα και σοβαρής αιμορραγίας.



Πρόληψη και θεραπεία θρομβοεμβολικών επεισοδίων:
Εφόσον ο κίνδυνος θρομβοεμβολικού επεισοδίου κριθεί αυξημένος, θα πρέπει να γίνει πρόληψη με φάρμακα, με μηχανικά μέσα και με πρώιμη κινητοποίηση.
Σχετικά με τη φαρμακευτική θεραπεία η επιλογή του κατάλληλου αντιπηκτικού είναι μείζονος σημασίας. Κάθε αντιπηκτική θεραπεία έχει ως στόχο τη μεγαλύτερη μείωση του κινδύνου φλεβοθρόμβωσης, με την κατά τον δυνατόν ελάχιστη αύξηση του κινδύνου αιμορραγίας. Έτσι, πριν την έναρξή της, θα πρέπει να ληφθούν υπόψιν οι ιδιότητες του σκευάσματος και οι ιδιαιτερότητες του ασθενούς στον οποίον θα χορηγηθεί. Σε ήδη υπάρχουσα φλεβοθρόμβωση, η δόση θα πρέπει να προσαρμόζεται ανάλογα, από προφυλακτική σε θεραπευτική.
Τα διαθέσιμα φάρμακα για προφύλαξη είναι οι παρεντερικά χορηγούμενες ηπαρίνες (υψηλού και χαμηλού μοριακού βάρους), ο συνθετικός αναστολέας του ενεργοποιημένου Χa παράγοντα Fondaparinux και σε συγκεκριμένες περιπτώσεις τα από του στόματος λαμβανόμενα άμεσα αντιπηκτικά νέας γενιάς (DOAK). Συνήθως προτιμώνται η ηπαρίνες χαμηλού μοριακού τους βάρους, λόγω του μικρότερου κινδύνου επιπλοκών, ή το Fondaparinux.
Οι ασθενείς αποκατάστασης που λαμβάνουν αντιπηκτικά θα πρέπει να ενημερώνονται λεπτομερώς για τα συμπτώματα θρομβοεμβολικών επεισοδίων και αιμορραγιών, ώστε να συμβάλλουν και οι ίδιοι ενεργά στην έγκαιρη αναγνώριση τέτοιων συμπτωμάτων. Επιπλέον κάθε αγωγή με αντιπηκτικά, χρήζει ιατρικής παρακολούθησης ως προς την αποτελεσματικότητά της και ως προς τον έλεγχο των επιπλοκών της.
Ακόμα και σε ασυμπτωματικούς ασθενείς, όταν συνυπάρχουν παράγοντες κινδύνου ή σε εμφάνιση συμπτωμάτων φλεβοθρόμβωσης, ο υπερηχογραφικός έλεγχος των φλεβών των κάτω άκρων είναι ιδιαίτερα χρήσιμος. Τακτικός κλινικός και αιματολογικός έλεγχος, ιδιαίτερα αυτός της νεφρικής λειτουργίας, συμπληρώνουν την παρακολούθηση.
Επιπλοκές της θεραπευτικής αγωγής είναι ηπιότερες ή σοβαρότερες αιμορραγίες και σπανιότερα η από ηπαρίνη προκαλούμενη θρομβοπενία τύπου Ι και ΙΙ, ανοσολογικές αντιδράσεις, ηλεκτρολυτικές διαταραχές, αύξηση των τρανσαμινασών, οστεοπόρωση (σε παρατεταμένη χορήγηση) κ.α.


πίσω