Έγχυση Αλλαντικής Τοξίνης (Dysport®, Botox®)

Γενικά στοιχεία:

Η Αλλαντική Τοξίνη (Botulinumtoxin) παράγεται από το αναερόβιο βακτήριο Clostridium botulinum, είναι η πιο γνωστή δυνητικά θανατηφόρος τοξίνη. Προκαλεί την ασθένεια της αλλαντίασης η οποία εκδηλώνεται μετά από κατανάλωση μολυσμένων κονσέρβων και χαρακτηρίζεται από παραλύσεις μυών στο σώμα.

Ως φάρμακο, η αλλαντική τοξίνη είναι περισσότερο γνωστή λόγω της χρήσης της στην αισθητική ιατρική και στην κοσμητολογία για τη θεραπεία των ρυτίδων. Ακόμα περισσότερα χρόνια όμως χρησιμοποιείται για θεραπευτικούς λόγους σε πλήθος καταστάσεων. Από το βακτήριο Clostridium botulinum παράγoνται συνολικά 7 υπότυποι της τοξίνης (Α-Η), στην κλινική πράξη χρησιμοποιούνται, όμως, κυρίως ο υπότυπος Α και εν μέρει ο Β. Τα σκευάσματα που κυκλοφορούν στην Ελλάδα είναι το Dysport®, το Botox®, το Χeomin® (τοξίνες τύπου Α) και το Neuroblock® (τοξίνη τύπου Β).

Οι θεραπευτικές δόσεις απέχουν πολύ από τις επικίνδυνες και θανατηφόρες δόσεις, γι' αυτό και η χορήγηση της τοξίνης, όταν εκτελείται από έμπειρο ιατρό, είναι πολύ ασφαλής, με ελάχιστες πιθανές παρενέργειες.



Μηχανισμός δράσης:

Η δράση της στηρίζεται στην αναστολή της απελευθέρωσης του νευροδιαβιβαστή "ακετυλοχολίνη" από τις νευρικές απολήξεις στη νευρομυϊκή σύναψη και κατ' επέκταση στην παρεμπόδιση της διάδοσης της νευρικής ώσης στο μυ (χημική απονεύρωση). Αυτό προκαλέι τοπική, δοσοεξαρτώμενη και πλήρως αναστρέψιμη μυϊκή παράλυση ή αντίσχοιχα αναστολή του παρασυμπαθητικού συστήματος με μειωση σιέλου ή ιδρώτα. Αυτές οι δράσεις της τοξίνης υπό προϋποθέσεις μπορούν να χρησιμοποιηθούν προς όφελος του ασθενούς.


Ενδείξεις:

Ενδείξεις της θεραπείας με αλλαντική τοξίνη είναι οι ακόλουθες:


Τεχνική:

Μετά από κλινική εξέταση του ασθενούς γίνεται επιλογή των μυών ή των σημείων στα οποία θα εγχυθεί η τοξίνη. Η τοξίνη θα πρέπει να ανασυσταθεί και να αραιωθεί με το κατάλληλο διάλυμα και εν συνεχεία οι ενέσεις της τοξίνης εγχέονται εντός του στόχου, δηλαδή σε μυες, σιελλογόνους/ιδρωτοποιούς αδένες, υποδόριο ιστό. Η έγχυση της τοξίνης θα πρέπει να γίνει στοχευμένα, καθώς η επιτυχία και το θεραπευτικό αποτελεσμα είναι σε άμεση συνάρτηση με την ακρίβεια των εγχύσεων. Έτσι ο τρόπος χορήγησης, η εμπειρία του γιατρού και και η επιλογή της κατάλληλης δοσολογίας παίζουν ρόλο στην αποτελεσματικότητα της θεραπείας. Η χορήγηση γίνεται ιδανικά με υπερηχογραφική καθοδήγηση, καθώς αυτή η μέθοδος είναι η πιο αξιόπιστη και ακριβής. Η έγχυση της τοξίνης υπό υπερηχογραφική καθοδήγηση, και ειδικά σε περιπτώσεις σπαστικότητας και αυχενικής δυστονίας, είναι μάλιστα μέθοδος εκλογής τα τελευταία χρόνια σε Ευρώπη και ΗΠΑ. Άλλες μέθοδοι, οι οποίες όμως υστερούν αρκετά, είναι η χορήγηση με ανατομική ή ηλεκτρομυογραφική καθοδήγηση.


Θεραπευτικός στόχος:

Στόχος της θεραπείας είναι η χαλάρωση των πασχόντων μυών και η αύξησης της λειτουργικότητας τους, αντίστοιχα η μείωση της δραστηριότητας του παρασυμπαθητικού συστήματος και η μείωση της έκκρισης σιέλλου και ιδρώτα.

Έτσι, σε περιπτώσεις σπαστικότητας στόχος είναι να αυξηθεί η ενεργητική ή η παθητική κινητικότητα του άκρου, να μειωθούν τυχόν παραμορφώσεις και ο πόνος, να διευκολύνθεί η νοσηλευτική φροντίδα και να βελτιώθεί η τοπική υγιεινή. Σε περιπτώσεις δυστονίας, βλεφαρόσπασμου και ηπιπροσωπικού σπασμού στόχος είναι να μειωθούν τα δυστονικά, κλονικά συμπτώματα και ο τρόμος, που καθιστούν την καθημερινότητα δύσκολη και ενοχλητική. 

Πόσο επώδυνη είναι:

Η θεραπεία είναι πολύ καλά ανεκτή από τον ασθενή, αφού δεν είναι ιδιαίτερα επώδυνη. Eάν η θεραπεία γίνει υπό υπερηχογραφική καθοδήγηση δεν χρειάζεται η ειδική βελόνα του ηλεκτρομυογραφήματος. Έτσι η θεραπεία δύναται να πραγματοποιηθεί με πολύ λεπτή βελόνα (27G) και ο πόνος ελαχιστοποιείται. Ο ασθενής δεν χρειάζεται νοσηλεία και η διάρκεια της έγχυσης είναι 10-30 λεπτά ανάλογα με το πλήθος των μυών που πρέπει να θεραπευτούν. Ο ασθενής μπορεί ακολούθως να πάει στο σπίτι του. 

Αποτελεσματικότητα

Η αποτελεσματικότητα της θεραπείας με αλλαντική τοξίνη έχει αποδειχθεί με χιλιάδες κλινικές έρευνες τα τελευταία 40 χρόνια. Η τοξίνη δρα χαλαρώνοντας τους μύες, μειώνοντας τον τρόμο/κλόνο και αναστέλοντας τη δράση του παρασυμπαθητικού συστήματος (μείωση παραγωγής σιέλλου/ιδρώτα). Η θεραπεία με αλλαντική τοξίνη, όταν διενεργείται με την κατάλληλη ένδειξη, στον κατάλληλο ασθενή, μπορεί να μειώσει αισθητά τα συμπτώματά του, βελτιώνοντας δραστικά την ποιότητα ζωής του και αλλάζοντας θεαματικά τη ζωή του. 

Mετά την έγχυση

Μετά την ολοκλήρωση της θεραπείας, ο ασθενής μπορεί να συνεχίσει κανονικά την καθημερινότητά του. Στις περισσότερες περιπτώσεις δεν υπάρχει πόνος μετά τη λήξη της θεραπείας.

Αμέσως μετά τη θεραπεία, δεν παρατηρείται κανένα αποτέλεσμα, αφού η δράση της αλλαντικής τοξίνης ξεκινά 2-3 ημέρες αργότερα και φτάνει στο αποκορύφωμά της μετά από περίπου 3-4 εβδομάδες. Mετά την 4η εβδομάδα η δράση της τοξίνης σταθεροποιείται και μετέπειτα σταδιακά υποχωρεί. Το αποτέλεσμα μιας θεραπείας με αλλαντική τοξίνη διαρκεί περίπου τέσσερις έως έξι μήνες, στη συνέχεια η τοξίνη διασπάται, δημιουργούνται νέες νευρομυϊκές συνάψεις και οι μύες λειτουργεί ξανά κανονικά. Επομένως η θεραπεία μπορεί να επαναληφθεί, με το αποτέλεσμα της επαναληπτικής να έχει συνήθως μεγαλύτερη χρονική διάρκεια. Τυπικά και αναλόγως της ένδειξης, η θεραπεία επαναλαμβάνεται στους 3-4 μήνες. 

Μετά τη θεραπεία με αλλαντική τοξίνη απαιτείται συνήθως εντατικό πρόγραμμα φυσικο- ή/και εργοθεραπείας. 

Πιθανές παρενέργειες

Η θεραπεία με αλλαντική τοξίνη είναι απόλυτα ασφαλής και πολύ καλά ανεκτή από τον οργανισμό όταν εκτελείται τεχνικά άρτια και όταν εγχέονται οι ενδεδειγμένες δοσολογίες σε κάθε μυ.  

Οι ανεπιθύμητες ενέργειες της θεραπείας με αλλαντική τοξίνη είναι πάρα πολύ σπάνιες. Σε μεμονωμένες περιπτώσεις μπορούν να δημιουργηθούν μελανιές, κοκκινα σημεία ή ερεθισμός τοπικά στα σημεία έγχυσης της τοξινης. Άλλες ανεπιθύμητες ενέργειες είναι γενική αδιαθεσία, πονοκέφαλος, ναυτία τα οποία διαρκούν μερικές ημέρες. Σε ασθενείς που λαμβάνουν αντιπηκτική ή αντιαιμοπεταλιακή αγωγή μπορεί να παρατηρηθούν τοπικές (μικρο-) αιμορραγίες.

Πέρα από αυτές τις "απλές" παρενέργειες ενέχουν κίνδυνοι σχετικά με την λανθασμένη χρήση της τοξίνης. Σε περίπτωση που εγχυθεί υπερβολικά μεγάλη δόση, μπορεί να προκύψουν παρέσεις/παραλύσεις των εγχεόμενων ή των γειτονικών μυών, οι οποίες βέβαια είναι αναστρέψιμες. Αναλόγως της περιοχής που εγχέεται μπορεί να παρατηρηθούν:

  • πτώση βλεφάρου ή γωνίας στόματος σε εγχύσεις στο πρόσωπο
  • δυσφαγία σε εγχύσεις στην περιοχή του λαιμού
  • συμπτώματα από το παρασυμπαθητικό σε εγχύσεις πχ. στην περιοχή κοντά στην ουροδόχο κύστη.

Επιπλέον σε εξαιρετικά σπάνιες περιπτώσεις το σώμα αναπτύσσει ανοσία στην τοξίνη, παράγοντας αντισώματα και καθιστώντας την ανενεργή μετά από μερικές θεραπείες. Για τη μείωση αυτού του κινδύνου πιθανή επανάληψη θεραπείας δεν θα πρέπει να γίνεται νωρίτερα από 3 μήνες.

Για να αποφευγχούν οι παραπάνω παρενέργειες, θα πρέπει οι εγχύσεις να πραγματοποιούνται από έμπειρο γιατρό. Οι αναμενόμενες παρενέργειες είναι σε αυτήν την περίπτωση σπάνιες και ασήμαντες.

Φυσίατρος Α.Τολιόπουλος είναι πιστοποιημένος στην ειδική θεραπεία της σπαστικότητας με Βotulinum Τoxin από τη Γερμανική Νευρολογική Κοινότητα (Arbeitskreis Botulinumtoxin e.V. der Deutschen Gesellschaft für Neurologie).

Στη Γερμανία και συγκεκριμένα στο νευρολογικό και νευροχειρουργικό κέντρο Godeshöhe στη Βόννη, συμμετείχε στο πρόγραμμα εξωτερικών ιατρείων του νοσοκομείου για ασθενείς με κινητικά προβλήματα. Εκεί  απέκτησε εκτενή εμπειρία στη διαχείριση ασθενών με σπαστικότητα, αυχενική δυστονία, βλεφαρόσπαστο, προσωπικό ημίσπασμο και ημικρανία. Εκπαιδεύτηκε στην έγχυση αλλαντικής τοξίνης με υπερηχογραφική καθοδήγηση και από το2017 είναι μέλος της «ομάδας εργασίας Αλλαντικής Τοξίνης» της DGN.