19/05/2021

Σύνδρομο μονάδας εντατικής θεραπείας - Νευρολογική Φάση Β

Posted By: Berg Published: 19/05/2021 Times Read: 115

Σύνδρομο μετά από νοσηλεία σε μονάδα εντατικής θεραπείας (PICS)  ορίζεται ως η επιδείνωση σωματικών λειτουργιών, ψυχικής και πνευματικής υγείας μετά από βαρέα νόσηση και νοσηλεία σε μονάδα εντατικής θεραπείας. Ειδική φαρμακευτική θεραπεία του εν λόγω συνδρόμου δεν υπάρχει και τα μέχρι τώρα επιστημονικά δεδομένα ως προς την πρόληψη ή την αντιμετώπιση είναι μέχρι στιγμής λίγα. Φαίνεται όμως, ότι αυτοί οι ασθενείς επωφελούνται από την πρώιμη έναρξη της αποκατάστασης, τόσο στην βραχυπρόθεσμη έκβαση, με μείωση της θνητότητας, όσο και στα μακροπρόθεσμα αποτελέσματα, με σημαντική βελτίωση της λειτουργικότητας.  Σήμερα, ο αυξημένος αριθμός αυτών των περιστατικών λόγω και της COVID πανδημίας αναδεικνύει τον κομβικό ρόλο που θα έπρεπε να έχουν οι ιατροί Φυσικής Ιατρικής και Αποκατάστασης από την πρώιμη φάση της βαριάς COVID νόσησης αλλά και γενικότερα των περιστατικών της μονάδας εντατικής θεραπείας.

Παρουσίαση περιστατικού: 48 χρονος εργαζόμενος άνδρας παθαίνει αιμορραγικό εγκεφαλικό επεισόδιο τον 01/2020. Εισάγεται εσπευσμένα σε δημόσιο νοσοκομείο της Ελλάδας, όπου μετά από απεικονιστικές εξετάσεις κρίνεται απαραίτητη νευροχειρουργική επέμβαση. Την ίδια μέρα έγινε αποσυμπιεστική κρανιεκτομή και αφαίρεση μέρους του αιματώματος. Μετά το χειρουργείο ο άνδρας σταθεροποιήθηκε αιμοδυναμικά και μεταφέρθηκε διασωληνωμένος στη μονάδα εντατικής θεραπείας. Μετά από 20 ημέρες νοσηλείας και λόγω της συνεχούς ανάγκης για αναπνευστική υποστήριξη έγινε διαδερμική τραχειοτομία. Κατόπιν μπόρεσε να γίνει ακριβής εκτίμηση της νευρολογικής βλάβης. Ο άνδρας είχε μειωμένο επίπεδο συνείδησης, δεν ήταν προσανατολισμένος, είχε ημιπληγία δεξιά, κινητική αφασία, βαριά δυσφαγία και διαταραχές κένωσης εντέρου και ουροδόχου κύστεος. Η αριστερή πλευρά μπορούσε να κινηθεί. Η σίτιση γινόταν με ρινογαστρικό καθετήρα και εν συνεχεία με διαδερμική γαστροστομία, ενώ η παροχέτευση των ούρων με ουροκαθετήρα.

Η πορεία 13μηνης της νοσηλείας ήταν αρκετά επιπλεγμένη. Συνοδεύτηκε από αρκετές λοιμώξεις του ουροποιητικού και του αναπνευστικού συστήματος λόγω εισροφήσεων. Ο απογαλακτισμός από τον αναπνευστήρα και από την τραχειοστομία δεν μπόρεσαν να γίνουν νωρίτερα από 12 μήνες μετά το εγκεφαλικό επεισόδιο. Η κρανιοπλαστική έγινε σε περίπου 5 μήνες. Ο ασθενής παρέμεινε όλο αυτό το χρονικό διάστημα νοσηλευμένος στη μονάδα εντατικής θεραπείας του νοσοκομείου, καθώς η κατάσταση ήταν τέτοια ώστε η μονάδα ήταν το μόνο μέρος το οποίο μπορούσε να τον υποστηρίξει. Στη μονάδα μπορούσε να προσφερθεί μόνο μια βασική φυσιοθεραπευτική και λογοθεραπευτική υποστήριξη, η κινητοποίηση του ασθενούς όλους αυτούς τους μήνες έγινε αποκλειστικά στο κρεβάτι. Δυστυχώς, όταν ο ασθενής έλαβε εξιτήριο μετά από 13 μήνες είχε βαριά πολυνευροπάθεια και μυοπάθεια κρίσιμης νόσου, με σοβαρού βαθμού τετραπάρεση. Οι μύες όλων των άκρων και του κορμού ήταν ατροφικοί το αριστερό χέρι ήταν το μόνο που μπορούσε να κινηθεί χωρίς όμως να είναι λειτουργικό. Πολλές μεγάλες αρθρώσεις παρουσίαζαν δυσκαμψία και ο ασθενής υπέφερε από πολύ πόνο σε κάθε του κίνηση ή προσπάθεια κινητοποίησης. Το εξιτήριο έγινε για το σπίτι με χειρότερη κινητική και λειτουργική κατάσταση από αυτήν που από μόνο του το εγκεφαλικό επεισόδιο θα δικαιολογούσε.

Περιστατικά όπως το παραπάνω αυτό υπάρχουν πολλά. Η παρατεταμένη παραμονή τέτοιων ασθενών στη μονάδα εντατικής θεραπείας είναι επιζήμια και για τον ίδιο τον ασθενή, καθώς ανέπτυξε προβλήματα τα οποία δεν σχετίζονται με το εγκεφαλικό επεισόδιο, αλλά και για το εθνικό σύστημα υγείας, καθώς ένα πολύτιμο κρεβάτι εντατικής μπλοκαρίστηκε από έναν ασθενή που στην ουσία δεν το χρειαζόταν.

Η ιδανική διαχείριση του συγκεκριμένου περιστατικού απέχει κατά πολύ. Όπως κατά πάσα πιθανότητα θα συνέβαινε σε άλλες χώρες της Ευρώπης με περισσότερες δυνατότητες ή στις Η.Π.Α., μετά το χειρουργείο, την αρχική αιμοδυναμική σταθεροποίηση και τη διαδερμική τραχειοστομία, ο συγκεκριμένος ασθενής θα μεταφερόταν σε κέντρο πρώιμης αποκατάστασης (ή φάσης Β) περίπου την 7η-14η ημέρα. Εκεί όπου και θα παρέμενε για τους υπόλοιπους μήνες, θα γινόταν ο απογαλακτισμός από τον αναπνευστήρα, η αφαίρεση της τραχειοστομίας και η αντιμετώπιση των περισσότερων (αναμενόμενων) επιπλοκών. Παράλληλα θα γινόταν εντατική κινητοποίηση του ασθενούς από φυσιοθεραπευτές και εργοθεραπευτές και εντατική λογοθεραπεία. Μετά από 3-4 μήνες θα γινόταν 2-ήμερη διακομιδή σε νευροχειρουργική κλινική για την κρανιοπλαστική και θα επέστρεφε στο κέντρο πρώιμης αποκατάστασης για συνέχιση του προγράμματός του. Όλη αυτή η αντιμετώπιση θα βελτίωνε κατά πάσα πιθανότητα την τελική έκβαση. Το τελικό νευρολογικό αποτέλεσμα θα ήταν μάλλον πολύ καλύτερο και ο χρόνος νοσηλείας σημαντικά μειωμένος. Το εξιτήριο θα γινόταν σε κέντρο αποκατάστασης ή στο σπίτι.

Είναι σήμερα κοινώς αποδεκτό ότι η έκβαση των βαρέως πασχόντων είναι πολύ καλύτερη όταν ο ιατρός φυσικής ιατρικής και αποκατάστασης παρεμβαίνει σε πολύ πρώιμο στάδιο και όχι όταν έχει ολοκληρωθεί η ανάγκη νοσοκομειακή φροντίδας.

Η πρώιμη αποκατάσταση καλύπτει στην ουσία τις ανάγκες των ασθενών αυτών, που έχουν σταθεροποιηθεί στην μονάδα εντατικής θεραπείας, δεν είναι όμως σε θέση να νοσηλευτούν σε κέντρο αποκατάστασης. Εκεί ανήκουν ασθενείς με μειωμένο επίπεδο συνείδησης λόγω παθολογικών αιτιών ή με σοβαρή εγκεφαλική βλάβη, λόγω κρανιοεγκεφαλικής κάκωσης, αγγειακού εγκεφαλικού, υποξίας, φλεγμονών, όγκων του εγκεφάλου, ή δηλητηρίασης. Η δυνατότητα νοσηλείας ασθενών με αναπνευστήρα και τραχειοστομία είναι δεδομένη και υπάρχει εξειδίκευση στον απογαλακτισμό και τη διαχείριση της δυσφαγίας. 

Πρόγραμμα πρώιμης αποκατάστασης θα παρείχε τη δυνατότητα της έναρξης των θεραπειών αποκατάστασης το συντομότερο δυνατόν κάτι που θα συνέβαλλε ουσιαστικά στη βελτίωση της ατομικής πρόγνωσης βαρέως πασχόντων ασθενών. Τα ευρωπαϊκά κέντρα πρώιμης αποκατάστασης που παρέχουν υπηρεσίες στους ασθενείς της λεγόμενης "Φάσης Β" έχουν τη δυνατότητα να παρέχουν υπηρεσίες εντατικής θεραπείας και αντιμετώπισης των περισσότερων επιπλοκών, ακόμα και απειλητικών για τη ζωή. Έχουν επίσης τις βασικές διαγνωστικές δυνατότητες με ακτινογραφία, αξονικό τομογράφο και υπέρηχο. Οι λογοθεραπείες-θεραπείες κατάποσης είναι μαζί με τις εργοθεραπείες, τις φυσιοθεραπείες και τις θεραπείες υποβοηθούμενης νοσηλευτικής φροντίδας καθημερινές, ενώ κινητοποίηση γίνεται από την πρώτη ημέρα εκτός κρεβατιού. Η συμβολή των ιατρών αποκατάστασης στους βαρέως πάσχοντες ασθενείς είναι κομβική και ο φυσίατρος εκτός από το θεραπευτικό κομμάτι είναι υπεύθυνος για την πλήρη ιατρική κάλυψη, τον απογαλακτισμό από την αναπνευστήρα και την τραχειοστομία, την αντιμετώπιση πιθανών λοιμώξεων κτλ. 

Πηγές:

Fuke R, Hifumi T, Kondo Y, Hatakeyama J, Takei T, Yamakawa K, Inoue S, Nishida O. Early rehabilitation to prevent postintensive care syndrome in patients with critical illness: a systematic review and meta-analysis. BMJ Open. 2018 May 5;8(5):e019998. doi: 10.1136/bmjopen-2017-019998. PMID: 29730622; PMCID: PMC5942437.

Zhang J, Zhao X, Wang A. [Early rehabilitation to prevent post-intensive care syndrome in critical illness patients: a Meta-analysis]. Zhonghua Wei Zhong Bing Ji Jiu Yi Xue. 2019 Aug;31(8):1008-1012. Chinese. doi: 10.3760/cma.j.issn.2095-4352.2019.08.019. PMID: 31537229.

Hu Y, Hu X, Xiao J, Li D. [Effect of early mobilization on the physical function of patients in intensive care unit: a Meta-analysis]. Zhonghua Wei Zhong Bing Ji Jiu Yi Xue. 2019 Apr;31(4):458-463. Chinese. doi: 10.3760/cma.j.issn.2095-4352.2019.04.017. PMID: 31109421.

Yang L, Zhang Z, Zhang C, Meng W, Tian J, Ma X, Zhang Y, Yue W, Wei H, Shen X. [Early mobilization on mortality of patients with mechanical ventilation in intensive care unit after discharge: a Meta-analysis]. Zhonghua Wei Zhong Bing Ji Jiu Yi Xue. 2021 Jan;33(1):100-104. Chinese. doi: 10.3760/cma.j.cn121430-20201009-00230. PMID: 33565410.

πίσω