10/10/2019

Υπερηχογραφική καθοδήγηση στη θεραπεία με Botulinumtoxin

Posted By: Berg Published: 10/10/2019 Times Read: 70


Η έγχυση της αλλαντικής τοξίνης οφείλει να είναι ακριβής για λόγους ασφάλειας και μέγιστου θεραπευτικού αποτελέσματος. Σε περιπτώσεις ασθενών με σπαστικότητα και ακόμα περισσότερο σε ασθενείς με αυχενική δυστονία, οι εγχύσεις μπορεί να είναι τεχνικά πολύ απαιτητικές και δύσκολες για κάποιον που δεν γνωρίζει άριστα τον τρόπο έγχυσης και την ανατομία της περιοχής. Λανθασμένες δε εγχύσεις σε γειτονικούς ιστούς μπορεί να έχουν φτωχά έως επικίνδυνα αποτελέσματα. Ως ανεπιθύμητα συμβάντα έχουν αναφερθεί παραλύσεις των μη επιθυμητών μυών, αντιχολινεργικά συμπτώματα, τραυματισμοί αγγείων και νεύρων, ενδοφλέβιες εγχύσεις και δυσφαγίες.

Για πολλά χρόνια οι θεραπείες με αλλαντική τοξίνη βασίζονταν στην κλινική εμπειρία των ιατρών οι οποίοι εντόπιζαν τους τους μύες-στόχους βασιζόμενοι σε οδηγά ανατομικά σημεία. Τα αποτελέσματα των θεραπειών ήταν ικανοποιητικά, αλλά όχι τα βέλτιστα και οι ανεπιθύμητες ενέργειες ήταν πολύ περισσότερες από σήμερα. Η ακρίβεια βελτιώθηκε σε κάποιο βαθμό μετά από μερικά χρόνια όταν ξεκίνησαν οι θεραπείες με  ηλεκτρομυογραφική (ΗΜΓ) καθοδήγηση, ενώ σήμερα όλο και περισσότεροι γιατροί κάνουν χρήση του υπερήχου. Τα τελευταία χρόνια η αξία της υπερηχογραφικής καθοδήγησης έχει τεκμηριωθεί με μελέτες και η υπεροχή της μεθόδου έναντι της ΗΜΓ καθοδήγησης είναι πλέον αδιαμφισβήτητη. 

Όσον αφορά την αυχενική δυστονία, η χρήση του υπερήχου σήμερα δεν αποτελεί απλώς πολυτέλεια αλλά και αναγκαιότητα. Οι εγχύσεις αλλαντικής τοξίνης ήταν η θεραπεία εκλογής της αυχενικής δυστονίας από τη δεκαετία του 1980, ενώ το Botox® έλαβε έγκριση στη χώρα μας για τη συγκεκριμένη ένδειξη το 1994. Στα χρόνια που ο υπέρηχος δεν χρησιμοποιούνταν, παρόλο που η θεραπεία με αλλαντική τοξίνη είχε κάποια αποτελέσματα, αποδείχτηκε ότι η ακρίβεια των εγχύσεων ήταν πολύ κακή. Μετά από κλινικές έρευνες με τη βοήθεια της υπερηχογραφίας και πτωματικές μελέτες είναι πλέον γνωστοί οι λόγοι για τους οποίους η ανταπόκριση των ασθενών στη θεραπεία ήταν μέτρια. Έτσι σήμερα γνωρίζουμε, ότι αφενός μεν στην αυχενική δυστονία συμμετέχουν πολλοί περισσότεροι μύες από ό,τι πιστεύαμε, αφετέρου δε ότι η διάκριση των μυών του τραχήλου είναι αδύνατον να γίνει με το ηλεκτρομυογράφημα.

  • Το μέγεθος ορισμένων μυών είναι πολύ διαφορετικό από αυτό που πιστευόταν. Μύες όπως ο τραπεζοειδής και ο σπληνιοειδής κεφαλικός έχουν πάχος μερικών μόνο χιλιοστών που σημαίνει ότι χωρίς απεικόνιση είναι εύκολο κανείς να αστοχήσει. 
  • Αποδείχτηκε ότι ο στερνοκλειδομαστοειδής μυς δεν εμπλέκεται στο κλασικό tortikollis (ραιβόκρανο με στροφή του τραχήλου) αλλά μόνο στο tortikaput (στροφή της κεφαλής), αφού η κατάφυση του είναι στη μαστοειδή απόφυση του κροταφικού οστού, επομένως ο εν λόγω μυς προκαλεί στροφή μόνο της κεφαλής. 
  • Στα διάφορα σύνδρομα αυχενικής δυστονία εμπλέκονται μύες που στην αρχή δεν είχαν λάβει την απαραίτητη σημασία, όπως ο ανελκτήρας της ωμοπλάτης και εν τω βάθει μύες (π.χ. κάτω λοξός κεφαλικός).
  • Πολλοί από τους εν τω βάθει μύες βρίσκονται πολύ πιο επιφανειακά από ό,τι πιστεύαμε, όπως για παράδειγμα ο κάτω λοξός κεφαλικός που βρίσκεται σε βάθος μόνο 1,5 cm. Αυτό σημαίνει ότι πολύ εύκολα μπορεί να εγχυθεί λάθος μυς ή ακόμα χειρότερα να τραυματιστεί η σπονδυλική αρτηρία που βρίσκεται στην περιοχή.

Παρά τους αρχικούς ενδοιασμούς, τα τελευταία χρόνια όλο και περισσότεροι γιατροί στον κόσμο τονίζουν η αξία της υπερηχογραφικής καθοδήγησης. Αυτό ισχύει για όλες τις ενδείξεις αλλαντικής τοξίνης και ακόμα περισσότερο για την αυχενική δυστονία, όπου η επιλογή των μυών που πρέπει να θεραπευτούν είναι δύσκολη και η ακρίβεια των εγχύσεων έχει μεγάλη σημασία. Ειδικά για την αυχενική δυστονία, τα πλεονεκτήματα που προσφέρει η υπερηχογραφική καθοδήγηση είναι τα ακόλουθα:

  • Μύες όπως ο σπληνιοειδής κεφαλικός και ο ημιακανθώδης κεφαλικός μπορούν να διαχωριστούν με κατάλληλη απεικόνιση από τον έμπειρο γιατρό και η τοξίνη να εγχυθεί χωρίς αστοχίες.
  • Επίσης έγινε δυνατή η θεραπεία μυών που ήταν αδύνατον να εντοπιστούν κλινικά και έχουν μεγάλη σημασία στην αυχενική δυστονία, όπως ο ανελκτήρας της ωμοπλάτης και ο κάτω λοξός κεφαλικός.
  • Με τη χρήση της υπερηχογραφίας μπορεί κανείς να διακρίνει δομές όπως π.χ. το αυχενικό πλέγμα ανάμεσα στον πρόσθιο και το μέσο σκαληνό, τον θυρεοειδή αδένα και τα τραχηλικά αγγεία ωστε να αποφύγει τον τραυματισμό τους.
  • Τα ποσοστά δυσφαγίας είναι πάρα πολύ χαμηλά αφού μπορεί να αποφευχθεί η έγχυση της τοξίνης στους μύες της κατάποσης. Μετά δε από ηλεκτρομυογραφικά καθοδηγούμενη έγχυση και μάλιστα από έμπειρους θεραπευτές, τα ποσοστά δυσφαγίας αγγίζουν το 30-40%, ανεπιθύμητη ενέργεια που μπορεί υπό προϋποθέσεις να είναι επικίνδυνη. 
  • Ο χρόνος της θεραπείας μειώνεται σημαντικά στην υπερηχογραφικά καθοδηγούμενη θεραπεία. Επίσης το γεγονός ότι δεν απαιτείται ηλεκτρομυογραφική βελόνα μειώνει το κόστος της θεραπείας αλλά και τον πόνο καθώς η βελόνα είναι λεπτότερη.

Πέραν της αυχενικής δυστονίας η υπερηχογραφική καθοδήγηση είναι ζωτικής σημασίας στη θεραπείας παιδιών που λαμβάνουν αλλαντική τοξίνη λόγω σπαστικότητας. Έδαφος κερδίζεται επιπλέον συνεχώς και στους ενήλικες με σπαστικότητα. Σε χώρες με προηγμένα συστήματα υγείας η χρήση υπερήχου έχει γίνει το Gold Standard της θεραπείας με Botulinumtoxin ενώ η ΗΜΓ καθοδήγηση θεωρείται ήδη απαρχαιωμένη.

Φυσίατρος Α.Τολιόπουλος είναι πιστοποιημένος στην ειδική θεραπεία της σπαστικότητας με Βotulinum Τoxin από τη Γερμανική Νευρολογική Κοινότητα (Arbeitskreis Botulinumtoxin e.V. der Deutschen Gesellschaft für Neurologie).

πίσω