12/02/2021

Κατάχρηση αναλγητικών στη χρόνια ημικρανία

Posted By: Berg Published: 12/02/2021 Times Read: 236

Σύμφωνα με τον ορισμό της Παγκόσμιας Κοινότητας Κεφαλαλγίας (International Headache Society), χρόνια ημικρανία είναι η κατάσταση κατά την οποία ο ασθενής υποφέρει από πονοκέφαλο για περισσότερους από 3 μήνες, για τουλάχιστον 15 μέρες τον μήνα, 8 ή περισσότερες εκ των οποίων αφορούν κρίσεις ημικρανίας.

Τα φάρμακα τα οποία χρησιμοποιούνται ευρέως ως "προφύλαξη" και έχουν καλή επιστημονική τεκμηρίωση στην αντιμετώπιση της χρόνιας ημικρανίας είναι οι b-Blockers, η Flunarizin, το Bαλπροϊκό Oξύ, η Topiramat, η Amitriptylin και η Botulinumtoxin A. Φάρμακα δεύτερης γραμμής τα οποία επίσης χρησιμοποιούνται συχνά με λιγότερο καλή επιστημονική τεκμηρίωση είναι η Opipramol, η Aσπιρίνη, το Mαγνήσιο, η Bιταμίνη Β2, το Συνένζυμο Q10. Στις οξείες κρίσεις χρησιμοποιούνται κατά βάση Τριπτάνες, μη Στεροειδή Αντιφλεγμονώδη, Οπιοειδή, Παρακεταμόλη και Ασπιρίνη.

Η μετάβαση από την επεισοδιακή στη χρόνια ημικρανία γίνεται συνήθως μετά από κάποια χρόνια. Το ποσοστό ασθενών με επεισοδιακή ημικρανία που μεταβαίνουν στη χρόνια μορφή είναι περίπου 2,5-4,5% κάθε χρόνο. Κύριοι παράγοντες κινδύνου είναι η παχυσαρκία, οι συχνές ρινίτιδες, το στρες, άλλα σύνδρομα  χρόνιου πόνου, η κατάχρηση καφεΐνης και τέλος η κατάχρηση αναλγητικών φαρμάκων. Μάλιστα η αλόγιστη χρήση των αναλγητικών είναι και ο σημαντικότερος εξ αυτών των παραγόντων κινδύνου. Υπολογίζεται με έρευνες ότι περίπου το 15% των ασθενών με ημικρανία πληροί τα κριτήρια υπερβολικής χρήσης φαρμάκων. Ασθενείς που κάνουν κατάχρηση αναλγητικών λαμβάνουν πολύ συχνότερα Τριπτάνες (31% έναντι 14%) και Οπιοειδή αναλγητικά (24% έναντι 8%) σε σχέση με τους ασθενείς που κάνουν συνετή χρήση. Επιπλέον το 60% αυτών λαμβάνουν και μη στεροειδή αντιφλεγμονώδη. Είναι πλέον γνωστό ότι κατάχρηση αναλγητικών αναπτύσσεται γρηγορότερα σε ασθενείς που λαμβάνουν Τριπτάνες, Οπιοειδή και συνδυαστικά αναλγητικά σκευάσματα.

Σύμφωνα με τον ορισμό, κατάχρηση υπάρχει όταν γίνεται χρήση Οπιοειδών, Τριπτανών, Εργοταμίνης για περισσότερες από 10 ημέρες τον μήνα ή όταν γίνεται χρήση ΜΣΑΦ για περισσότερες από 15 ημέρες τον μήνα. Έτσι η λήψη αναλγητικών λόγω πόνου, η εξασθένιση της δράσης του αναλγητικού μετά από μερικές ώρες, η λήψη νέων αναλγητικών και τέλος ο πόνος που οφείλεται στη λήψη πολλών φαρμάκων δημιουργεί έναν φαύλο κύκλο κατά το οποίο ο ασθενής λαμβάνει όλο και περισσότερα αναλγητικά φάρμακα. Τελικά, η λήψη αυτών των φαρμάκων είναι η κυριότερη αιτία της επιδείνωσης των ημικρανιών και των κεφαλαλγιών και η διακοπή τους είναι πλέον πολύ δύσκολη.

Όσον αφορά την αντιμετώπιση αυτής τις κατάστασης, οι υπάρχουσες επιλογές είναι δύο. Η πρώτη είναι η απότομη διακοπή των αναλγητικών φαρμάκων και έπειτα η έναρξη της προφυλακτικής αγωγής και η δεύτερη η σταδιακή διακοπή των αναλγητικών φαρμάκων.  Με την απότομη διακοπή είναι βέβαιο ότι για 2-3 εβδομάδες θα επιδεινωθεί ο πονοκέφαλος λόγω συνδρόμου Rebound κάτι που καθιστά και τη θεραπεία δύσκολη. Μετά από την περίοδο στέρησης όμως η διακοπή των αναλγητικών θα έχει ως αποτέλεσμα τη μείωση των ημερών κεφαλαλγίας και συγκεκριμένα μείωση 5 ημερών τον μήνα σε ασθενείς με περίπου 25 ημέρες κεφαλαλγίας τον μήνα. Η παράλληλη έναρξη προφυλακτικής αγωγής οδήγεί σε μείωση άλλων 5 ημερών. Το 50% των ασθενών έχει περίπου 50% μείωση των ημερών κεφαλαλγίας μετά από έναν μήνα.

Όσον αφορά την έναρξη προφυλακτικής αγωγής μία πολύ καλά επιστημονικά τεκμηριωμένη θεραπεία είναι η χορήγηση αλλαντικής τοξίνης (Botulinumtoxin A). Η αλλαντική τοξίνη έχει λάβει έγκριση στην αντιμετώπιση της χρόνιας ημικρανίας και το φάρμακο δικαιολογείται από τον ΕΟΠΥΥ όταν πληρούνται τα απαραίτητα κριτήρια. Σύμφωνα με την PREEMPT-μελέτη, η προφύλαξη με αλλαντική τοξίνη τύπου Α, μείωσε στατιστικά σημαντικά τις ημέρες κεφαλαλγίας μετά από 24 εβδομάδες. Συγκεκριμένα το 47,1% των ασθενών είχε τουλάχιστον 50% μείωση των ημερών κεφαλαλγίας και το 22,8% είχε τουλάχιστον 75% μείωση.

Περισσότερα για την προφυλακτική αντιμετώπιση της χρόνιας ημικρανίας με Botulinumtoxin A εδώ και εδώ.

 

*Ο Φυσίατρος Α.Τολιόπουλος είναι πιστοποιημένος στην ειδική θεραπεία της σπαστικότητας με Βotulinum Τoxin από τη Γερμανική Νευρολογική Κοινότητα (Arbeitskreis Botulinumtoxin e.V. der Deutschen Gesellschaft für Neurologie).
Στη Γερμανία και συγκεκριμένα στο νευρολογικό και νευροχειρουργικό κέντρο Godeshöhe στη Βόννησυμμετείχε στο πρόγραμμα εξωτερικών ιατρείων του νοσοκομείου για ασθενείς με κινητικά προβλήματα. Εκεί  απέκτησε εκτενή εμπειρία στη διαχείριση ασθενών με σπαστικότητα, αυχενική δυστονία, βλεφαρόσπαστο, προσωπικό ημίσπασμο και ημικρανία. Εκπαιδεύτηκε στην έγχυση αλλαντικής τοξίνης με υπερηχογραφική καθοδήγηση και από το2017 είναι μέλος της «ομάδας εργασίας Αλλαντικής Τοξίνης» της DGN.