Αντιμετώπιση ασθενών με λοιμώξεις του ουροποιητικού

Διάγνωση των ουρολοιμώξεων σύμφωνα με τα Guidelines

Ασθενείς που φέρουν ουροκαθετήρα, αργά ή γρήγορα θα αναπτύξουν βακτηριουρία ή πυουρία χωρίς αυτό να σημαίνει ότι έχουν ουρολοίμωξη. Γι' αυτόν τον λόγο η αποστολή καλλιέργειας ούρων σε ασυμπτωματικούς ασθενείς με ουροκαθετήρα έχει περιορισμένη διαγνωστική αξία και δεν συστήνεται πλέον από τις διεθνείς κατευθηντήριες οδηγίες. Λόγω της αδυναμίας των κλινικών γιατρών να διαχωρίσουν τις βακτηριουρία/πυουρία, οι οποίες δεν χρήζουν αντιβιοτική θεραπεία, από τις ουρολοιμώξεις, καθώς επίσης και της ανασφάλειάς τους σχετικά με την ορθότητα της διάγνωσής τους, παρατηρείται πολύ συχνά υπερδιάγνωση των ουρολοιμώξεων. Ακόμα χειρότερα, οι βακτηριουρίες/πυουρίες αντιμετωπίζονται άλογα με ευρέως φάσματος αντιβιοτικά.

Αυτού του είδους οι πρακτικές μπορεί να έχουν άμεση ή μακροπρόθεσμη επίδραση στους ίδους τους ασθενείς ή συνολικά στο σύστημα υγείας. Συγκεκριμένα ένας ασθενής που αντιμετωπίζεται άσκοπως με αντιβιοτικά επιβαρύνεται, όσον αφορά την ηπατική και τη νεφρική του λειτουργία, επιβαρύνεται ανοσολογικά και αναπτύσει πολυανθεκτικά βακτήρια. Από την άλλη μεριά η ανάπτυξη πολυανθεκτικών βακτηρίων στο ίδιο το νοσοκομείο, αλλά και στην κοινότητα, καθιστά τις λοιμώξεις πολύ δύσκολα αντιμετωπίσιμες αφού τα αντιβιοτικά γίνονται λιγότερο αποτελεσματικά. 

Τι γίνεται με τις νοσοκομειακές λοιμώξεις:

Οι νοσοκομειακές λοιμώξεις στις περισσότερες των περιπτώσεων έχουν ήπια πορεία, μη απειλητική για τη ζωή, θα πρέπει όμως να αντιμετωπιστούν με αντιβιοτικά. Από την άλλη μεριά, λόγω της αυξανόμενης ανοχής των βακτηρίων στα αντιβιοτικά, υπάρχει η συνεχής πίεση να δίδοναται στον ασθενή επιλεγμένα και μικρού φασματος αντιβιοτικά. 

Η ιατρική πρόκληση εμφανίζεται στο διαχωρισμό των άνευ σημασίας βακτηριουριών και πυουριών από τις πραγματικές ουρολοιμώξεις και η αντιμετώπιση μόνο των τελευταίων με αντιβιοτικά. Το τελευταίο πολύ συχνά δεν εφαρμόζεται στην κλινική πραγματικότητα.

Από τους ασθενέις με βακτηριουρία η οποία σχετίζεται με τη χρήση καθετήρα, μόνο το 25% αυτών θα αναπτύξουν συμπτωματική ουρολοίμωση σε βάθος 10 ημερών. Αυτό το ποσοστό βέβαια μπορεί να γίνει υψηλότερο σε ειδικούς πληθυσμούς ασθενών όπως οι ανοσοκατεσταλμένοι ή αυτοί που λαμβάνουν κυτταροστατικά φάρμακα.

Δευτερογενής ουροσήψη

Οι ουρολοιμώξεις που σχετίζονται με τη χρήση καθετήρων μπορεί σε κάποιες περιπρώσεις να έχουν σημαντικότερες συνέπειες για τον ασθενή, όταν για παράδειγμα η λοίμωξη επηρεάσει το νεφρικό παρέγχυμα και τη νεφρική λειτουργία. Η επίπτωση των βακτηριαιμιών (σηψαιμιών) που σχετίζονται με τις ουρολοιμώξεις σε ασθενέις με ουροκαθετήρες είναι περίπου 3-4% των ασθενών. Ακόμα όμως και αν αυτό το ποσοστό μοιάζει μικρό, οι ουσοσήψεις καταλήγουν να είναι η δεύτερη σε συχνότητα σηψαιμία που συναντάται σε νοσοκομειακούς ασθενεί. Ακόμα, οι σχετιζόμενες με ουροκαθετήρες ουρολοιμώξεις θεωρούνται οι πιο συχνές από σηψαιμίες, που οφείλονται σε ξένα σώματα, συχνότερες από αυτές, που σχετίζονται με τη χρήση κεντρικών φλεβικών καθετήρων. Επίσης σε αντίθεση με τις σηψαιμίες σχετιζόμενες με τους καθετήρες των αγγείων, φαίνεται να επικρατούν τα Gram αρνητικά βακτήρια στις ουροσήψεις και κυρίως η E. coli, η Κlebsiella, η Ρseudomonas aeruginosa και σπανιότερα ο Ρroteus ενώ από τα Gram θετικά κυρίως οφείλονται σε Εnterococcus faecium (συμπεριλαμβανομένου και του πολυανθεκτικού VRE) και σε S. aureus (συμπεριλαμβανομένου και του MRSA). Επίσης ένα μεγάλο μέρος των Gram αρνητικών λοιμώξεων, και ειδικά σε ασθενείς στην εντατική, αφορούν βακτήρια που πληρούν τα MRGN κριτήρια είναι δηλαδή ανθεκτικά σε 3 ή 4 κύριες κατηγορίες αντιβιοτικών, ακόμα και στις καρβαπενέμες. Το τελευταίο συμβάινει ιδίως σε ασθενέις, που φέρουν ουροκαθετήρες για χρονικό διάστημα μεγαλύτερο των 30 ημερών και έχουν λάβει ήδη πολλαπλές αντιβιοτικές αγωγές.

Εκτός των άλλων ο σχετικά μεγάλος μέσος όροσ ηλικίας των ασθενών με ουροσήψη και οι συνοδές τους παθήσεις αυξάνει κατά πολύ το ποσοστό θνησιμότητας σε ποσοστό που κυμαίνεται από 9%-33% στις διάφορες έρευνες. Η θεραπεία των σχετιζόμενων με ουροκαθετήρες ουρολοιμώξεων εξ' αιτίας MRGN βακτηρίων αποτελεί για τους γιατρούς μεγάλη πρόκληση. 

Πηγή: Commission for Hospital Hygiene and Infection Prevention at the German Robert Koch Institute (RKI)