Σπαστικότητα

Τι είναι η σπαστικότητα:
Η σπαστικότητα δεν είναι ασθένεια αλλά σύμπτωμα. Είναι μια κινητική νευρομυϊκή διαταραχή που χαρακτηρίζεται από παθολογική αύξηση του μυϊκού τόνου (η οποία εξαρτάται από την ταχύτητα διάτασης του μυός) και από αυξημένα μυοτενόντια αντανακλαστικά. Συνήθως συνυπάρχει και με άλλα συμπτώματα όπως μυϊκή πάρεση, επιβράδυνση της κίνησης, αυξημένα μυϊκά αντανακλαστικα και ύπαρξη παθολογικών αντανακλαστικών. 


Από τι προκαλείται-Αίτια:
Προκαλείται από βλάβη στο κεντρικό νευρικό σύστημα (βλάβη του ανώτερου κινητικού νευρώνα), συγκεκριμένα στον εγκέφαλο ή στο νωτιαίο μυελό. Η βλάβη αυτή είναι συνήθως απόρροια:

  • Αγγειακού εγκεφαλικού επεισοδίου
  • Κρανιοεγκεφαλικής κακώσης
  • Βλάβης του νωτιαίου μυελού
  • Πολλαπλής σκλήρυνσης
  • Εγκεφαλικής παράλυσης
  • Φλεγμονών του ΚΝΣ (μηνιγγίτιδα, μυελίτιδα, εγκεφαλίτιδα)
  • Εγκεφαλικού Όγκου
Η σπαστικότητα μπορεί να προκύψει σε κάθε ηλικία, πλήττει ενήλικες και παιδιά. Μέχρι και το 1/5 των περιπτώσεων σπαστικότητας στον γενικό πληθυσμό μπορεί να αφορούν παιδιά.
Συχνότερο αίτιο-Αγγειακό εγκεφαλικό επεισόδιο (ΑΕΕ):
Κάθε χρόνο υπάρχουν στην Ελλάδα 20.000-30.000 νέα εγκεφαλικά επεισόδια κάθε χρόνο. Σύμφωνα με επιδημιολογικές μελέτες ο επιπολασμός είναι 182 ΑΕΕ ανά 100.000 κατοίκους, πάνω από 100.000 Έλληνες ζουν με τις συνέπειες της νόσου.
Λόγω της δημογραφικής γήρανσης του πλήθυσμού, ενδέχεται να υπάρξουν ακόμα περισσότεροι ασθενείς με εγκεφαλικό στο προσεχές μέλλον. Έτσι, η συνδεόμενη με αυτό σπαστικότητα και οι θεραπευτικές ανάγκες της τελευταίας θα συνεχίσουν να αυξάνονται τα επόμενα χρόνια. Περίπου το 20-40% των ασθενών με ΑΕΕ αναπτύσσουν σπαστική αύξηση του μυϊκού τόνου μέσα σε 6-12 μήνες. Μεγάλο ποσοστό αυτών θα αναπτύξει σημαντική σπαστικότητα η οποία χρήζει θεραπείας.

Συμπτώματα:
Η σπαστική πάρεση μπορεί να εκδηλωθεί με διάφορους βαθμούς σοβαρότητας, έκτασης και με διαφορετικά συνοδά συμπτώματα.  Αυτό εξαρτάται από το ποιες περιοχές του εγκεφάλου έχουν υποστεί βλάβη και πόσο σοβαρή είναι αυτή. Κατά συνέπεια, οι λειτουργικές διαταραχές μπορεί να κυμαίνονται από ελαφριάς βαρύτητας διαταραχές έως και πλήρη σωματική αναπηρία. Το σπαστικό σύνδρομο ξεκινάει την εκδήλωσή του μετά από κάποιες εβδομάδες έως μήνες μετά τη βλάβη του ανώτερου κινητικού νευρώνα. Στην πρώιμη φάση - τις πρώτες εβδομάδες - της νόσου και πριν εκδηλωθεί η σπαστικότητα κυριαρχούν τα λεγόμενα αρνητικά συμπτώματα, λόγω πρόσχαιρης μείωσης των μυϊκών αντανακλαστικών. Αυτό οδηγεί σε παρέσεις και διαταραχές λεπτής κινητικότητας, αισθητηριακές διαταραχές, απώλεια φυσιολογικών δερματικών αντανακλαστικών και εύκολη μυϊκή κόπωση. Στην μετέπειτα πορεία, υπερτερούν τα θετικά συμπτώματα της σπαστικότητας. Έτσι προκύπτει αυξημένος μυϊκός τόνος, αυξημένα μυϊκά αντανακλαστικά, πυραμιδικά σημεία, κλώνος, κ.α.
Λόγω της σπαστικότητας μπορεί να περιοριστεί σημαντικά η κινητικότητα και η λειτουργικότητα των άκρων, με αποτέλεσμα να μειώνεται η ικανότητα αυτοεξυπηρέτησης και να επηρεάζεται η ποιότητα ζωής του ασθενούς, αφού η  αυτόνομη εκτέλεση των καθημερινών δραστηριοτήτων γίνεται από δύσκολη έως αδύνατη. Πολλές φορές ο ασθενής υποφέρει από πόνο, ενώ δυσχεραίνεται η νοσηλευτική φροντίδα και η προσωπική υγειινή ορισμένων σημείων του σώματος. 
Εάν η σπαστικότητα παραμείνει χωρίς θεραπεία, εμφανίζονται δευτερογενείς αρνητικές προσαρμογές σε μύες, τένοντες και συνδετικό ιστό. Συνήθως υπάρχει γενικευμένη ατροφία του σκέλους ακόμα και μόνιμες συγκάμψεις, που επιδεινώνουν την ήδη περιορισμένη ενεργητική και παθητική κινητικότητα.

Ταξινόμηση:
Η σπαστικότητα μπορεί να επηρεάσει μεμονωμένους μύες ή ολόκληρες περιοχές του σώματος. Ο βαθμός της πάρεσης εξαρτάται από το ποιες περιοχές του εγκεφάλου ή του νωτιαίου μυελού έχουν υποστεί βλάβη. Εάν η σπαστικότητα είναι τοπικά περιορισμένη, αναφέρεται ως εστιακή ενώ εάν επηρεαζονται όλα τα άκρα, αναφέρεται ως γενικευμένη. Στην κλινική πράξη γίνεται συνήθως ο εξής διαχωρισμός.
  • Σπαστική μονοπάρεση: Επηρεάζεται το ένα πόδι ή το ένα χέρι.
  • Σπαστική παραπάρεση: Επηρεάζονται και τα δύο χέρια ή πόδια.
  • Σπαστική ημιπάρεση: Επηρεάζεται  ένα χέρι και ένα πόδι στη μία πλευρά του σώματος.
  • Σπαστική τετραπάρεση: Επηρεάζονται  και τα τέσσερα άκρα. Αναλόγως με τη βαρύτητα μπορεί να επηρεαστούν και οι μύς του κορμού και του τραχήλου.
Συνοδά συμπτώματα:
Η σπαστικότητα μπορεί να συνοδεύεται και από άλλα συμπτώματα, τα οποία προκαλούνται επίσης από βλάβη στον εγκέφαλο ή στο νωτιαίο μυελό. Αυτά μπορεί να είναι:
  • Διαταραχή ελέγχου/συντονισμού κίνησης
  • Μη ελεγχόμενες μυϊκές κινήσεις
  • Χαλαρή παράλυση
  • Κόπωση, αδυναμία
  • Πόνος και/ή αισθητηριακές διαταραχές
Πώς προκύπτει-παθοφυσιολογία:
Η αιτία της σπαστικότητας είναι η βλάβη στο κεντρικό νευρικό σύστημα (ΚΝΣ), δηλαδή στον εγκέφαλο, τον νωτιαίο μυελό ή τις νευρικές συνδέσεις αυτών. Στο ΚΝΣ υπάρχουν περιοχές που συνδέονται με τους σκελετικούς μύες μέσω των νευρικών οδών και με αυτόν τον τρόπο υπάρχει έλεγχος των κινήσεων. Σε περίπτωση σπαστικότητας, αυτές ακριβώς οι περιοχές του ΚΝΣ επηρεάζονται.
Οι κινήσεις του ανθρώπινου σώματος βασίζονται σε μια αρμονική αλληλεπίδραση των μυών. Οι εντολές για αυτό προέρχονται από το ΚΝΣ και μεταδίδονται στους σκελετικούς μύες μέσω των νευρικών οδών. Φυσιολογικά, τα νεύρα δίνουν σήμα στον μυ να ενεργοποιηθεί αυξάνοντας την τάση του. Εάν η τάση είναι αρκετά υψηλή, ο μυς  συσπάται για μικρό χρονικό διάστημα. 

Σε περίπτωση της σπαστικότητας, υπάρχει διαταραγμένος λεπτός συντονισμός μεταξύ της μυϊκής σύσπασης και της μυϊκής χαλάρωσης. Ο μυς τίθεται μόνιμα σε κατάσταση διέγερσης. Αυτό μπορεί να κυμαίνεται από μια ελαφρά αύξηση του μυϊκού τόνου έως μια μόνιμη σύσφιξη. Σε κάθε περίπτωση, κάτω από αυτές τις συνθήκες, η δραστηριότητα του μυός -και επομένως η κίνηση που προέρχεται από αυτόν- δεν μπορεί πλέον να ελεγχθεί. Ετσι εμφανίζεται σπαστική πάρεση ή παράλυση.
Πως γίνεται η διάγνωση της σπαστικότητας:
Η σπαστικότητα μπορεί να προκύψει σε συγκεκριμένους μύες ή να είναι γενικευμένη. Ως αποτέλεσμα της σπαστικότητας, υπάρχει περιορισμένη κινητικότητα και μερικές φορές παράδοξη και λανθασμένη θέση των αρθρώσεων.
Η σπαστικότητα του άνω άκρου εκδηλώνεται στις αρθρώσεις του ώμου, του αγκώνα, του καρπού και των δακτύλων. Η σπαστικότητα των κάτω άκρων είναι ορατή στις αρθρώσεις του ισχίου, του γονάτου, της ποδοκνημικής και των δακτύλων.
Παρακάτω απεικονίζονται οι πιο συχνές κλινικές εκδηλώσεις σπαστικότητας σε άνω και κάτω άκρα.Για τη διάγνωση της σπαστικότητας, ο γιατρός αρχικά εξετάζει κλινικά τον ασθενή. Θα χρειαστεί συγκεκριμένη νευρολογική εξέταση και μερικές φορές και απεικονιστικές εξετάσεις (π.χ. CT, MRI). Ειδικότερα, αξιολογείται η μυϊκή δυσκαμψία, δηλαδή ο βαθμός σπαστικότητας και οι λειτουργικές δυσκολίες που προκύπτουν από αυτήν για τον πάσχοντα στις καθημερινές του δραστηριότητες.
Θα πρέπει να γίνει εκτίμηση:
  • της προκύπτουσας λειτουργικής δυσχέρειας
  • της μυϊκής δύναμης
  • του μυϊκού τόνου
  • του εύρους κίνησης των αρθρώσεων
  • της έντασης του πόνου
Τα αντικειμενικά ευρήματα της κλινικής εξέτασης θα καθορίσουν και τον σχεδιασμό της θεραπευτικής στρατηγικής από τον εξειδικευμένο ιατρό. Οι στόχοι συζητιούνται μαζί με τον ασθενή και θα πρέπει να είναι σαφείς και ρεαλιστικοί. Η ανταπόκριση στη θεραπεία αξιολογείται και παρακολουθείται χρησιμοποιώντας κλίμακες αξιολόγησης.
Τι θεραπείες υπάρχουν:
Αναλόγως πολλών παραμέτρων, όπως ο τύπος και ο βαθμός της σπαστικότητας υπάρχουν και διάφορες θεραπείες για την ανακούφιση των συμπτωμάτω ή τη βελτίωση της κινητικότητας. Συνήθως εφαρμόζονται συνδυασμοί θεραπειών. Ο ειδικός γιατρός επιλέγει και εξηγήσει στον ασθενή ποιες θεραπευτικές επιλογές είναι διαθέσιμες και ποιες από αυτές είναι κατάλληλες για την περίπτωσή του.
Αιτιολογική και οριστική θεραπεία της σπαστικότητας συνήθως δεν υπάρχει. Μπορεί όμως να αντιμετωπιστεί ανακουφιζοντας εν μέρει τα συμπτώματα μέσω ιατρικών και φυσιοθεραπευτικών παρεμβάσεων. Με αυτόν τον τρόπο, οι πληγέντες βοηθιούνται ώστε να ανακτήσουν την κινητικότητα τους, κάτι που μπορεί να συνεπάγεται με τεράστια βελτίωση της ποιότητας ζωής. Η θεραπεία της σπαστικότητας είναι μακροχρόνια, οπότε και ο θεραπευτικός σχεδιασμός είναι ανάλογος. Αυτό, γιατί η καλή κινητικότητα των μυών και των αρθρώσεων μπορεί να διατηρηθεί και να βελτιωθεί μόνο μέσω τακτικών ασκήσεων και θεραπειών.
Στόχοι θεραπείας σπαστικότητας:

Στο ιατρείο σπαστικότητας πραγματοποιείται αρχικά ολοκληρωμένος διαγνωστικός έλεγχος. Συγκεκριμένα αξιολογούνται  ο βαθμός αναπηρίας, η μυική δύναμη και ο μυικός τόνος, η κινητικότητα των αρθρώσεων και η ένταση του πόνου. Στη συνέχεια προτείνεται το κατάλληλο εξατομικευμένο θεραπευτικό σχήμα.

Το βασικότερο τμήμα της θεραπείας είναι η ειδική και εντατική Φυσιοθεραπεία και Εργοθεραπεία. Θεραπευτικά εφαρμόζονται κινητοποίηση των αρθρώσεων, διατάσεις των σπαστικών μυών, ενδυνάμωση των αγωνιστών και ανταγωνιστών καθώς και αξιοποίηση της όποιας ενεργητικής κίνησης  των μυών είναι εφικτή. Στόχος είναι η διατήρηση του εύρους των κινήσεων, η μείωση του μυϊκού τόνου και η βελτιστοποίηση της ενεργητικής κίνησης. Η θεραπεία ολοκληρώνεται με την εφαρμογή ειδικών ναρθήκων.
Συμπληρωματικά χορηγείται φαρμακευτική θεραπεία, αρχικά από του στόματος, με μυοχαλαρωτικά φάρμακα. Σε περίπτωση που το θεραπευτικό αποτέλεσμα είναι ανεπαρκές ή όταν λόγω των φαρμάκων προκαλούνται συστηματικές παρενέργειες, επιβάλλεται η κλιμάκωση της θεραπείας. Μετά από εξατομικευμένη αξιολόγηση του ασθενούς τίθεται η ένδειξη είτε ενδομυϊκής έγχυσης Αλλαντικής Τοξίνης (Botulinumtoxin) τύπου Α ή  ενδοραχιαίας έγχυσης μυοχαλαρωτικού φαρμάκου (Βaclofen) μέσω αντλίας.

Τα θεραπευτικά αποτελέσματα στις περισσότερες των περιπτώσεων είναι πολύ ικανοποιητικά με αισθητή βελτίωση της ποιότητας ζωής του ασθενούς.


*Ο Φυσίατρος Α.Τολιόπουλος είναι πιστοποιημένος στην ειδική θεραπεία της σπαστικότητας με Βotulinum Τoxin από τη Γερμανική Νευρολογική Εταιρεία (Arbeitskreis Botulinumtoxin e.V. der Deutschen Gesellschaft für Neurologie).

Στη Γερμανία και συγκεκριμένα στο νευρολογικό και νευροχειρουργικό κέντρο Godeshöhe στη Βόννησυμμετείχε ενεργά στο πρόγραμμα εξωτερικών ιατρείων κινητικών διαταραχών. Εκεί απέκτησε εκτενή εμπειρία στη διαχείριση ασθενών με σπαστικότητα, αυχενική δυστονία, βλεφαρόσπαστο, ημιπροσωπικό σπασμό, υπεριδρωσία, σιελόρροια και χρόνια ημικρανία. Εκπαιδεύτηκε στην έγχυση αλλαντικής τοξίνης με υπερηχογραφική καθοδήγηση και από το 2017 είναι μέλος της «ομάδας εργασίας Αλλαντικής Τοξίνης» της DGN.