Θεραπεία με αλλαντική τοξίνη σε ασθενείς με εγκεφαλική παράλυση

Αλλαντική τοξίνη και εγκεφαλική παράλυση

Η Εγκεφαλική Παράλυση είναι μη προοδευτική διαταραχή συνήθως της κίνησης και της στάσης, που πολλές φορές συνοδεύονται από αναπτυξιακή και νοητική καθυστέρηση, επιληψία κ.α. Προκαλείται από βλάβες στον ανώριμο εγκέφαλο, προγεννητικά ή περιγεννητικά. Από τις κυριότερες κινητικές διαταραχές είναι η σπαστικότητα, η οποία έχει ως αποτέλεσμα μυϊκή αδυναμία, παθολογική στάση, αύξηση των τενόντιων αντανακλαστικών, διαταραχή της αδρής και της λεπτής κινητικότητας και αγκυλώσεις.

Σημαντικότατο κομμάτι της θεραπείας είναι ο έλεγχος της σπαστικότητας στον οποίο κεντρικό ρόλο παίζουν οι εγχύσεις αλλαντικής τοξίνης. Η χρήση της αλλαντικής τοξίνης στα παιδιά προτιμάται λόγω της αποκλειστικά τοπικής της δράσης και της έλλειψης των συστηματικών παρενεργειών, δηλαδή της νωθρότητας και της γενικευμένης μυϊκής αδυναμίας που έχουν τα από του στόματος χορηγούμενα φάρμακα (Baclofen, Diazepam). Η πρώτη χρήση της τοξίνης σε παιδιά με εγκεφαλική παράλυση έγινε το 1993. Από τότε μεγάλος αριθμός μελετών έδειξαν την ασφάλεια και την αποτελεσματικότητα αυτής της θεραπευτικής μεθόδου, αφού υπάρχει βελτίωση της βάδισης και της χρήσης του άνω άκρου. Ακόμα με τη μείωση της σπαστικότητας επιτρέπεται η καλύτερη ανάπτυξη του μυός ενώ είναι λιγότερο πιθανό να χρειαστούν ορθοπαιδικές παρεμβάσεις.

Έναρξη της θεραπείας: Όσο το δυνατόν νωρίτερα

Ειδικά στα μικρά παιδιά, όπου η κινητικότητα βρίσκεται ακόμα υπό ανάπτυξη, η θεραπεία με αλλαντική τοξίνη έχει στόχο συγκεκριμένους σπαστικούς μύες, η θεραπεία των οποίων θα επιτρέψει την ομαλή ανάπτυξη του μυοσκελετικού συστήματος και θα αποτρέψει δυσμενείς αντιρροπήσεις, όπως οι εξαρθρώσεις του ισχίου. Τα παιδιά που έχουν βαριές μορφές σπαστικότητας, όπου εμπλέκονται πολλοί μύες, θα χρειαστούν συνήθως θεραπεία νωρίτερα. Η ένδειξη της αλλαντικής τοξίνης στα μεγαλύτερα παιδιά, όπου έχει ολοκληρωθεί η ανάπτυξη, μπορεί να είναι η μεγιστοποίηση της λειτουργικότητας των άκρων και η μείωση του πόνου και της σπαστικότητας. Της θεραπείας με αλλαντική τοξίνη θα προηγηθεί σταδιοποίηση του ασθενή, θα αναλυθούν οι στόχοι και ακολούθως θα γίνει η επιλογή των μυών, θα καθοριστούν τα χρονικά διαστήματα που θα γίνονται η εγχύσεις και η συνολική δοσολογία. Η θεραπεία συμπληρώνεται από φυσιοθεραπεία, χρήση ορθοστατών, βοηθημάτων βάδισης και φαρμακευτική θεραπεία.

Η θεραπεία με αλλαντική τοξίνη έχει ένδειξη επισήμως, στις περισσότερες χώρες παγκοσμίως, σε ηλικίες άνω των 2 ετών. Μελέτες όμως δείχνουν ότι η θεραπεία είναι αποτελεσματικότερη όσο πιο νωρίς ξεκινήσουν οι εγχύσεις, γι’ αυτό η θεραπεία σε παιδιά ηλικίας ακόμη μικρότερη των 2 ετών, αν και προς το παρόν off label, συστήνεται από τους περισσότερους εμπειρογνώμονες. Τα καλύτερα αποτελέσματα οφείλονται στο γεγονός ότι δεν έχουν εμφανιστεί ακόμα αγκυλώσεις, το μέγεθος των μυών είναι μικρότερο και τα νέα κινητικά πλάνα που εξασκούνται στις φυσιοθεραπείες αφομοιώνονται ευκολότερα.

Σε ποια παιδιά έχει ένδειξη:

Τα παιδιά που θα λάβουν θεραπεία με αλλαντική τοξίνη θα πρέπει να επιλεγούν προσεκτικά, αφού όφελος έχουν μόνο αυτά με αυξημένο μυϊκό τόνο είτε από σπαστικότητα ή από δυστονία. Επίσης, κριτήριο αποτελεί η δυσχέρεια της λειτουργικότητα των άνω ή των κάτω άκρων και ο αυξημένος κίνδυνος εμφάνισης δυσκαμψιών. Η επιλογή των ασθενών που χρήζουν θεραπεία με αλλαντική τοξίνη γίνεται από ομάδα εμπειρογνωμόνων που περιλαμβάνει γιατρούς, φυσιοθεραπευτές ενώ πολλές φορές συμμετέχουν και νοσηλευτές και τεχνικοί που κατασκευάζουν νάρθηκες και ορθώσεις. Η κλινική εκτίμηση η οποία προηγείται της θεραπείας είναι πολύ σημαντική αφού θα γίνει η επιλογή των ασθενών που είναι κατάλληλοι για τη θεραπεία με ΒοΝΤ-Α. Έτσι, η σπαστικότητα θα πρέπει να διαχωρίζεται από τις μόνιμες αγκυλώσεις.

Ποιοι είναι οι θεραπευτικοί στόχοι:

Οι στόχοι της θεραπείας θα πρέπει να τίθενται από την πρώτη στιγμή, πριν τη θεραπεία και να επανακαθορίζονται σε επόμενες συσκέψεις. Κάθε ειδικός που εμπλέκεται στη θεραπεία, πιθανόν να δώσει από τη δική του σκοπιά μια διαφορετική οπτική του προβλήματος, ενώ οι θεραπευτές, οι νοσηλευτές και οι συγγενείς, που περνούν περισσότερες ώρες με τον ασθενή, θα πρέπει να συμμετέχουν στις αποφάσεις για τη συνέχιση ή διαφοροποίηση της θεραπείας. Στόχοι της θεραπείας είναι η βελτίωση της λειτουργικότητας του άκρου, η μείωση του πόνου, το καλύτερο αισθητικό αποτέλεσμα και η διευκόλυνση της καθημερινής φροντίδας. Η κύρια ένδειξη της θεραπείας με αλλαντική τοξίνη είναι η σπαστικότητα, δηλαδή η παθολογική αύξηση του μυϊκού τόνου ή η δυστονία δηλαδή η συνεχής και μη ελεγχόμενη μυϊκή δραστηριότητα, η οποία οδηγεί σε παθολογικές θέσεις των άκρων ή του αυχένα.

Η επιτυχία της θεραπείας κρίνεται και αξιολογείται ανάλογα με την επίτευξη των στόχων που έχουν τεθεί κατά την πρώτη επαφή της ομάδας με τον ασθενή. Οι στόχοι πρέπει να είναι ρεαλιστικοί και επιτεύξιμοι και η κάθε θεραπευτική παρέμβαση θα πρέπει να προγραμματιστεί στον κατάλληλο χρόνο. Επίσης μια μείωση του τόνου από μόνη της η οποία δεν συνοδεύεται από το αναμενόμενο λειτουργικό αποτέλεσμα δεν θεωρείται επιτυχημένη παρέμβαση. Μια μεμονωμένη μείωση του τόνου του τρικεφάλου γαστροκνημίου για παράδειγμα σε έναν ασθενή με ιπποποδία, όταν συνοδεύεται από συρρίκνωση ή σπαστικότητα των οπίσθιων μηριαίων και κατά συνέπεια από κάμψη του γόνατος δεν θα βελτιώσει από μόνη της τη βάδιση.

Ποιοι μύες θεραπεύονται:

Οι μύες που εγχέονται με μεγαλύτερη συχνότητα είναι αυτοί των κάτω άκρων και συγκεκριμένα οι προσαγωγοί, οι οπίσθιοι μηριαίοι, ο τρικέφαλος γαστροκνήμιος και ο οπίσθιος κνημιαίος. Σε ασθενείς με υπαρκτή λειτουργικότητα των εκτεινόντων του άνω άκρου, συστήνεται κατά περιπτώσεις και η θεραπεία με τοξίνη στα άνω άκρα.

Η επιλογή των μυών που θα εγχυθούν με αλλαντική τοξίνη θα πρέπει να είναι πολύ προσεκτική και ανάλογη με τον τύπο βάδισης του ασθενούς. Σημειώνεται ότι δεν θα πρέπει να θεραπευτεί κάθε μυς με σπαστικότητα αλλά μόνο αυτοί, που η χαλάρωσή τους θα βελτιώσει τη βάδιση. Ενδεικτικά σε περιπτώσεις πραγματικής ιπποποδίας (true equinus gait) γίνεται έγχυση τοξίνης συνήθως στον γαστροκνήμιο και τον υποκνημίδιο και σε κάποιες περιπτώσεις στον οπίσθιο κνημιαίο. Κατά την αλματώδη βάδιση (jump knee gait) θα πρέπει να γίνει έγχυση τοξίνης στους καμπτήρες του γόνατος καθώς και στον τρικέφαλο γαστροκνήμιο, ενώ ανά περίπτωση θα χρειαστεί επίσης έγχυση στους καμπτήρες του ισχίου. Σε ασθενείς με φαινομενική ιπποποδία (apparent equinus): ενίονται οι οπισθίοι μηριαίων και ο λαγονοψοΐτης. Η σκυφτή βάδιση (crouch gait) συνήθως προκύπτει από μεμονωμένη και υπερβολική θεραπεία του τρικεφάλου γαστροκνημίου χωρίς να έχει ληφθεί υπ’ όψιν η σπαστικότητα των μυών σε άλλα επίπεδα. Σε αυτές τις περιπτώσεις η πελματοκνημιαία γωνία του ποδιού είναι μικρότερη των 90 μοιρών και το θεραπευτικό πρωτόκολλο θα πρέπει να περιλαμβάνει τους: λαγονοψοΐτη, προσαγωγούς και οπίσθιους μηριαίους, ενώ θα πρέπει να μην θεραπεύονται οι γαστροκνήμιος και υποκνημίδιος. Στην ασύμμετρη βάδιση όπου σε κάθε άκρο υπάρχει διαφορετικού βαθμού σπαστικότητα σε κάθε ένα από τα 4 επίπεδα του ποδιού η επιλογή των μυών είναι πιο δυσκολη και θα πρέπει να γίνει ακριβής μελέτη της βάδισης πριν τις εγχύσεις.

Η αλλαντική τοξίνη τύπου Α χρησιμοποιείται κατά κόρον στην θεραπεία ασθενών με εγκεφαλική παράλυση.

Στόχοι της θεραπείας είναι μέσω της μείωσης της σπαστικότητας η βελτίωση της κινητικότητας και της λειτουργικότητας, η αποφυγή της ακαμψίας και των αγκυλώσεων, η καλύτερη αποτελεσματικότητα των φυσιοθεραπειών και η αποφυγή ή η καθυστέρηση των χειρουργικών ορθοπαιδικών επεμβάσεων.

Λαμβάνοντας υπ’ όψιν τη βαρύτητα και την ανατομική της κατανομή της νευρολογικής βλάβης, προκύπτουν 3 κύρια γκρουπ ασθενών με ΕΠ. Το πρώτο είναι το γκρουπ των ασθενών με ετερόπλευρη παράλυση, το δεύτερο αυτό με τους ασθενείς με ελαφριάς μορφή αμφοτερόπλευρη παράλυση και το τρίτο με τους βαρέως πάσχοντες ασθενείς με αμφοτερόπλευρη παράλυση.

Ο στόχος της θεραπείας με την τοξίνη σε ασθενείς του πρώτου γκρουπ είναι η βελτίωση της αισθητικής και της λειτουργικότητας του άνω άκρου και η βελτίωση της βάδισης. Σε τετραπάρεση ή διπληγία με GMFCS Ι-ΙV στοχεύουμε στη βελτίωση της βάδισης ενώ σε GMFCS V στην καλύτερη διαχείριση του πόνου, τη διευκόλυνση της παθητικής μεταφοράς και αλλαγής της θέσης του σώματος, την καλύτερη κοσμητική και την πρόληψη της εξάρθρωσης του ισχίου.

Η εκκίνηση της θεραπείας σε όσο το δυνατόν μικρότερη ηλικία και συγκεκριμένα από το 1ο έως το 5ο έτος της ζωής έχει συνδεθεί με καλύτερα αποτελέσματα, αφού σε αυτές τις ηλικίες το παιδί εξελίσσεται κινητικά με πολύ γρήγορο ρυθμό. Πιστεύεται ότι ο συνδυασμός τοξίνης, φυσιοθεραπείας ναρθήκων και ορθώσεων, όχι μόνο βελτιώνει κινητικά το παιδί και βελτιώνει την ποιότητα ζωής του, αλλά μπορεί να αλλάξει και τη φυσική πορεία της νόσου.

Εξετάζοντας τυχαιοποιημένες μελέτες που διερευνούν την αποτελεσματικότητα της αλλαντικής τοξίνης σε ασθενείς με σπαστικότητα ή δυστονία λόγω εγκεφαλικής παράλυσης προκύπτουν αποτελέσματα που κατατάσσουν την αλλαντική τοξίνη ως θεραπεία πρώτης γραμμής. Εγχύσεις Botulinumtoxin στο γαστροκνήμιο μυ, οδήγησαν σε βελτίωση της βάδισης σε σχέση με placebo θεραπείες, που ελέγχθηκε με βίντεο και με τη Physician Rating Scale καθώς και με το GMFCS. Συγκεκριμένα έχει αποδειχθεί στατιστικά σημαντική βελτίωση της ραχιαίας κάμψης του ποδός, του διασκελισμού, της ταχύτητας βάδισης, της δραστηριότητας των ανταγωνιστών μυών, της αρχικής επαφής του πέλματος με το δάπεδο (φυσιολογικά πρώτη επαφή του πέλματος σημειώνεται με τη φτέρνα). Επίσης η πιθανότητα εμφάνισης μόνιμων δυσκαμψιών του ποδιού είναι σημαντικά μικρότερη σε ασθενείς που έχουν θεραπευθεί με αλλαντική τοξίνη, όταν συγκρίνονται με ασθενείς που έχουν λάβει εγχύσεις με placebo. Τα αποτελέσματα είναι καλύτερα σε έλεγχο στις 6 εβδομάδες, αλλά και μακροπρόθεσμα. Σε τυχαιοποιημένες μελέτες που συνέκριναν τη χορήγηση αλλαντικής τοξίνης σε σχέση με τη χρήση ναρθήκων επιβεβαιώθηκε η ανωτερότητα της θεραπείας με τοξίνη, ενώ καλύτερα αποτελέσματα είχε και ο συνδυασμός των 2 θεραπειών.Ακόμα παρατηρήθηκε ότι η έγχυση τοξίνης σε συγκεκριμένους μύες θα βελτιώσει τη σπαστικότητα και σε μύες ο οποίοι δεν έχουν θεραπευτεί (trigger muscle phenomenon). Αυτοί οι μύες δεν είναι απαραίτητα γειτονικοί, μπορεί να είναι ανταγωνιστές, μύες σε εγγύτερο ή απώτερο επίπεδο του άκρου ή μύες στο ετερόπλευρο άκρου. Αυτό συμβαίνει μέσω νευρομυϊκών αλληλεπιδράσεων μεταξύ ομόπλευρων και ετερόπλευρων μυών αλλά και των εγγύς και άπω τμημάτων των μυών.

Σε σπαστικότητα σε επίπεδο καμπτήρων του ισχίου και προσαγωγών μυών, η θεραπεία του ψοΐτη μυ και των προσαγωγών βελτίωσε τη βάδιση, διευκόλυνε την καθημερινή φροντίδα, μείωσε τον πόνο, βελτίωσε τη θέση του σώματος, επέτρεψε το κάθισμα με μεγαλύτερη άνεση, και την όρθια στάση για μεγαλύτερο χρονικό διάστημα καθώς και τη βάδιση για μεγαλύτερες αποστάσεις. Οι κλίμακα Asworth βελτιώθηκε μακροπρόθεσμα και η απόσταση των γονάτων αυξήθηκε. Ακόμα και σε προγραμματισμένες παιδοορθοπαιδικές επεμβάσεις στους προσαγωγούς, όταν γίνεται χορήγηση αλλαντικής τοξίνης προεγχειρητικά, αποδείχθηκε ότι μειώνεται το μετεγχειρητικό άλγος και ο χρόνος νοσηλείας. Συγκεκριμένα με τη χρήση της αλλαντικής τοξίνης μειώθηκε κατά 74% το μετεγχειρητικό άλγος, το οποίο σε αντίθετη περίπτωση συνήθως δεν ελεγχόταν ικανοποιητικά με βενζοδιαζεπίνες ή οπιοειδή. Η χρήση αναλγητικών σε αυτούς τους ασθενείς μειώθηκε κατά 50% και η μείωση του χρόνου νοσηλείας ήταν της τάξης του 33%.

Σχετικά με τη θεραπεία με αλλαντική τοξίνη στα άνω άκρα ασθενών με εγκεφαλική παράλυση, υπάρχουν λίγες μελέτες η οποίες δείχνουν βελτίωση του μυϊκού τόνου, κοσμητική βελτίωση και καλύτερη λειτουργικότητα, ενώ σε κάποιες τα παιδιά εμφάνισαν μυϊκή αδυναμία η οποία πιθανώς επηρεάζει την ικανότητα σύλληψης αντικειμένων.

Σχετικά με τις καθημερινές δραστηριότητες και τη βελτίωση του της ποιότητας ζωής, ο η πιο αξιόπιστη κλίμακα μέτρησης και σύγκρισης των αποτελεσμάτων των θεραπειών είναι η GMFM. Παρατηρήθηκε μια μείωση στη βαθμολόγηση σε ποσοστό 35% μετά από 6 μήνες, ενώ οι ασθενείς που επωφελούνται περισσότερο είναι αυτοί με μετρίου βαθμού κινητική δραστηριότητα σε σχέση με τους περισσότερο ευκίνητους ασθενείς με GMFM 1 και 2. Όλοι οι ασθενείς παρόλα αυτά βελτίωσαν την αυτοεξυπηρέτησή τους όσον αφορά την προσωπική υγιεινή.

Όσον αφορά τη δράση της αλλαντικής τοξίνης σε σοβαρού τύπου διαταραχές αυτή είναι λιγότερο αποτελεσματική επιφέροντας μόνο μείωση της σπαστικότητας, ήπια βελτίωση της λειτουργικότητας και μείωση του άλγους. Στα ήδη υπάρχοντα εξαρθρήματα του ισχίου, λόγω σπαστικότητας, δεν παρατηρήθηκε ακτινολογικά βελτίωση.

Η θεραπεία της σπαστικότητας σε παιδιά και ενήλικες με εγκεφαλική παράλυση με εγχύσεις αλλαντικής τοξίνης αποτελεί θεραπεία πρώτης γραμμής, η ολοκληρωμένη προσέγγιση όμως του ασθενούς γίνεται από μια διεπιστημονική ομάδα γιατρών, θεραπευτών, νοσηλευτών και τεχνικών/κατασκευαστών ναρθήκων.

Η πρώτη και σημαντικότερη θεραπευτική αντιμετώπιση είναι οι εξειδικευμένες θεραπείες, δηλαδή η εργοθεραπεία, η φυσιοθεραπεία, η λογοθεραπεία, η θεραπεία κατάποσης, ακόμα και ρομποτικές θεραπείες εκμάθησης βάδισης. Σε ιδανικές συνθήκες μετά το πέρας των συνεδριών γίνεται η εφαρμογή ναρθήκων ή γύψων οι οποίοι συγκρατούν το άκρο σε συγκεκριμένη ανατομική θέση. Η φαρμακοθεραπεία της σπαστικότητας ξεκινάει με συστηματική λήψη μυοχαλαρωτικών σκευασμάτων, όπως το Βaclofen ή ακόμα και βενζοδιαζεπινών, με το μειονέκτημα των συστηματικών ανεπιθύμητων ενεργειών. Σε ασθενείς με βαριάς μορφής διπληγία ή ακόμα και σε τετραπληγίες μπορεί να τεθεί η ένδειξη της ενδοραχιαίας έγχυσης Βaclofen μέσω αντλίας, ενώ σε μη αναστρέψιμες παραμορφώσεις όπου η χαλάρωση των μυών, λόγω μετάλλαξης του μυϊκού ιστού, σε ουλώδη συνδετικό, είναι αδύνατη, υπάρχει η δυνατότητα ορθοπαιδικών χειρουργικών θεραπειών, όπως οι τενοτομές, οι μυοτομές, οι επιμηκύνσεις και οι μεταθέσεις των μυών, ακόμα και νευροχειρουργικών χειρουργικών παρεμβάσεων, δηλαδή οι εκλεκτικές ραχιαίες ριζοτομές.

Παρακάτω αποσπάσματα από τη συζήτηση με το σωματείο amea.gr σχετικά με τις εγχύσεις σε παιδιά και την ιδανική συνεργασία μεταξύ φυσιάτρων που κάνουν τις εγχύσεις, άλλων θεραπευτών και ιατρών άλλων ειδικοτήτων:

*Ο Φυσίατρος Α.Τολιόπουλος είναι πιστοποιημένος στην ειδική θεραπεία με Βotulinum Τoxin για όλες τις νευρολογικές ενδείξεις από τη Γερμανική Νευρολογική Εταιρεία (Arbeitskreis Botulinumtoxin e.V. der Deutschen Gesellschaft für Neurologie).
Στη Γερμανία και συγκεκριμένα στο νευρολογικό και νευροχειρουργικό κέντρο Godeshöhe στη Βόννη, συμμετείχε ενεργά στο πρόγραμμα εξωτερικών ιατρείων κινητικών διαταραχών. Εκεί απέκτησε εκτενή εμπειρία στη διαχείριση ασθενών με σπαστικότητα, αυχενική δυστονία, βλεφαρόσπαστο, ημιπροσωπικό σπασμό, υπεριδρωσία, σιελόρροια και χρόνια ημικρανία. Εκπαιδεύτηκε στην έγχυση αλλαντικής τοξίνης με υπερηχογραφική καθοδήγηση και από το 2017 είναι μέλος της «ομάδας εργασίας Αλλαντικής Τοξίνης» της DGN.