05/03/2020

Παρουσίαση Poster - Θεραπεία με Botulinumtoxin σε ασθενείς με εγκεφαλική παράλυση

Posted By: Berg Published: 05/03/2020 Times Read: 14


Εγκεφαλική Παράλυση: Η Εγκεφαλική Παράλυση είναι μη προοδευτική διαταραχή συνήθως της κίνησης και της στάσης, που πολλές φορές συνοδεύονται από αναπτυξιακή και νοητική καθυστέρηση, επιληψία κ.α. Προκαλείται από βλάβες στον ανώριμο εγκέφαλο, προγεννητικά ή περιγεννητικά. Η κύρια κινητική διαταραχή είναι η σπαστικότητα, η οποία έχει ως αποτέλεσμα μυϊκή αδυναμία, παθολογική στάση, αύξηση των τενόντιων αντανακλαστικών, διαταραχή της αδρής και της λεπτής κινητικότητας και αγκυλώσεις.  

Σημαντικότατο κομμάτι της θεραπείας είναι ο έλεγχος της σπαστικότητας, με εγχύσεις BoNT-A. Η χρήση της ΒοΝΤ-Α προτιμάται λόγω αποκλειστικά τοπικής δράσης και έλλειψης των συστηματικών παρενεργειών. Η πρώτη χρήση της τοξίνης σε παιδιά με εγκεφαλική παράλυση έγινε το 1993. Από τότε μεγάλος αριθμός μελετών έδειξαν την ασφάλεια και την αποτελεσματικότητα αυτής της θεραπευτικής μεθόδου, αφού υπάρχει βελτίωση στη βάδισης και στη χρήσης του άνω άκρου. 

Ειδικά στα μικρά παιδιά, η θεραπεία με ΒοΝΤ-Α έχει στόχο συγκεκριμένους σπαστικούς μύες, η θεραπεία των οποίων θα επιτρέψει την ομαλή ανάπτυξη του μυοσκελετικού συστήματος και θα αποτρέψει δυσμενείς αντιρροπήσεις, όπως οι εξαρθρώσεις του ισχίου. Τα παιδιά που έχουν βαριές μορφές σπαστικότητας, όπου εμπλέκονται πολλοί μύες θα χρειαστούν έναρξη της θεραπείας το νωρίτερο δυνατόν. 

Ένδειξη της θεραπείας με ΒοΝΤ-Α σε μεγαλύτερα παιδιά, όπου έχει ολοκληρωθεί η ανάπτυξη και ενήλικες είναι συνήθως η μεγιστοποίηση της λειτουργικότητας των άκρων, η μείωση του πόνου και η βελτίωση της νοσηλευτικής φροντίδας. Της θεραπείας με ΒοΝΤ-Α θα προηγηθεί σταδιοποίηση του ασθενή, θα αναλυθούν οι στόχοι και ακολούθως θα γίνει η επιλογή των μυών, θα καθοριστούν τα χρονικά διαστήματα που θα γίνονται η εγχύσεις και η συνολική δοσολογία. Η θεραπεία συμπληρώνεται από φυσιοθεραπεία, χρήση ορθοστατών, βοηθημάτων βάδισης και φαρμακευτική θεραπεία (1). 

Η θεραπεία με BoNT-A έχει ένδειξη επισήμως σε ηλικίες άνω των 2 ετών. Μελέτες όμως δείχνουν, ότι η θεραπεία είναι αποτελεσματικότερη, όσο πιο νωρίς ξεκινήσουν οι εγχύσεις, γι’ αυτό η θεραπεία σε παιδιά ηλικίας ακόμη μικρότερη των 2 ετών, αν και προς το παρόν off label, συστήνεται από τους περισσότερους εμπειρογνώμονες. 

Οι μύες που εγχέονται με μεγαλύτερη συχνότητα είναι αυτοί των κάτω άκρων και συγκεκριμένα οι προσαγωγοί, οι οπίσθιοι μηριαίοι, ο τρικέφαλος γαστροκνήμιος και ο οπίσθιος κνημιαίος. Σε ασθενείς με υπαρκτή λειτουργικότητα των εκτεινόντων του άνω άκρου, συστήνεται κατά περιπτώσεις και η θεραπεία με τοξίνη στα άνω άκρα. 


Τεχνική των εγχύσεων: Από τεχνική άποψη, σε κάθε μυ ,αναλόγως το μέγεθός του, πρέπει να γίνουν τουλάχιστον δύο εγχύσεις. Η χορήγηση της τοξίνης θα πρέπει να γίνεται σε σημεία των μυών όπου υπάρχει το δυνατόν μεγαλύτερο πλήθος τελικών κινητικών πλακών, ώστε η τοξίνη να συνδέεται σε δυνατόν περισσότερους υποδοχείς. Αυτές οι περιοχές συνήθως είναι η μεσότητα των γαστέρων των μυών αλλά ακόμα δεν έχει γίνει πλήρης καθορισμός, που βρίσκονται αυτές οι θέσεις για κάθε μυ ξεχωριστά. 

Λόγω απαιτούμενης ακρίβειας οι εγχύσεις συνίστανται οι εγχύσεις να γίνονται στοχευμένα στον πάσχοντα μυ. Οι μέθοδοι καθοδήγησης του κλινικού ιατρού για να εγχύσει σωστά την τοξίνη είναι η υπερηχογραφική, η ηλεκτρομυογραφική και η ανατομική (Chin 2005). Η μέθοδος που θα πρέπει να προτιμάται είναι η υπερηχογραφική αφού αποτελεί την ακριβέστερη όταν διενεργείται από εκπαιδευμένο και έμπειρο κλινικό ιατρό. 

Χαρακτηριστικά της θεραπείας ασθενών με εγκεφαλική παράλυση: Μετά της έγχυση της τοξίνης η μείωση της σπαστικότητας ξεκινά σε 12-72 ώρες, κορυφώνεται σε 2-3 εβδομάδες και διαρκεί για 3-6 μήνες. Σε μεγάλους μύες επειδή η διάχυση της τοξίνης δεν επαρκεί, για να επιτευχθεί η απονεύρωση όλου του μυός απαιτούνται συχνά περισσότερες από μία ενέσεις. Έχει παρατηρηθεί ότι αντισώματα εμφανίζονται ευκολότερα και πιο γρήγορα στην αλλαντική τοξίνη τύπου Β, ενώ μια διασταυρούμενη ανοχή στις τοξίνες Α και Β λόγω αντισωμάτων δεν έχει παρατηρηθεί. Ασθενείς μικρής ηλικίας είναι πιθανόν να ωφελούνται και από εγχύσεις με μεγαλύτερα μεσοδιαστήματα πέραν των 3 μηνών. Αυτό οφείλεται στην γρηγορότερη επανεκπαίδευση της βάδισης και στις νευρομυϊκές προσαρμογές από τη φυσιοθεραπεία. 

Όσον αφορά τη θεραπευτική στρατηγική, η αντικειμενική κλινική εκτίμηση του ασθενούς 1-2 μήνες μετά την έγχυση και συνήθως η σταδιοποίηση με τη mod. Asworth Scale ή με άλλες κλίμακες αξιολόγησης, η καταγραφή της βάδισης με βίντεο και η σύγκριση με προηγούμενα, είναι πολύ χρήσιμη ώστε να ληφθούν αποφάσεις όσον αφορά την επόμενη έγχυση. 

Δοσολογία: 1 MU Onabotulinumtoxin (Botox®) ή Incabotulinumtoxin (Xeomin®) αντιστοιχεί σε 2,5 έως 4 SU Abobotulinumtoxin (Dysport®) . Συγκεκριμένη δοσολογία της BoNT-A σε παιδιά και ενήλικες με εγκεφαλική παράλυση δεν υπάρχει. Ο καθορισμός των μονάδων της τοξίνης εγχέεται σε κάθε μυ γίνεται βάσει τη λεπτομερή κλινική εξέταση και την εμπειρία των ειδικών. Στόχος η έγχυση της ελάχιστης δυνατής δόσης που θα επιτύχει το μέγιστο θεραπευτικό αποτέλεσμα, αποφεύγοντας εξεζητημένη αδυναμία ή συστηματικές παρενέργειες. Σε κάθε νέα έγχυση επανακαθορίζεται η δοσολογία κάθε μυ (1,8). 

Αποτελεσματικότητα της δράσης της αλλαντικής τοξίνης: Η εκκίνηση της θεραπείας σε όσο το δυνατόν μικρότερη ηλικία και συγκεκριμένα από το 1ο έως το 5ο έτος της ζωής έχει συνδεθεί με καλύτερα αποτελέσματα, αφού σε αυτές τις ηλικίες το παιδί εξελίσσεται κινητικά με πολύ γρήγορο ρυθμό. Πιστεύεται ότι ο συνδυασμός BoNT-A, φυσιοθεραπείας, ναρθήκων και ορθώσεων, όχι μόνο βελτιώνει κινητικά το παιδί και βελτιώνει την ποιότητα ζωής του, αλλά μπορεί να αλλάξει και τη  φυσική πορεία της νόσου (8).  

βελτίωση της (14). Αποδείχτηκε βελτίωση της ραχιαίας κάμψης του ποδός, του διασκελισμού, της ταχύτητας βάδισης, της δραστηριότητας των ανταγωνιστών μυών, της αρχικής επαφής του πέλματος με το δάπεδο. Η πιθανότητα εμφάνισης μόνιμων δυσκαμψιών μειώθηκε σημαντικά. Τα αποτελέσματα είναι μεσοπρόθεσμα και μακροπρόθεσμα καλύτερα (15). με τη μείωση της σπαστικότητας επιτρέπεται η καλύτερη μυοσκελετική ανάπτυξη, ενώ είναι λιγότερο πιθανό να χρειαστούν ορθοπαιδικές παρεμβάσεις. 

Σε σπαστικότητα στους καμπτήρες του ισχίου και στους προσαγωγούς, σημειώθηκε βελτίωση της βάδισης, διευκόλυνση την καθημερινή φροντίδας, μείωση του πόνου, βελτίωση του ελεύθερου καθίσματος και της όρθιας στάσης. Οι κλίμακα Asworth βελτιώθηκε και η απόσταση των γονάτων αυξήθηκε (16). Σε προγραμματισμένες παιδοορθοπαιδικές επεμβάσεις στους προσαγωγούς, όταν γίνεται προεγχειρητική χορήγηση αλλαντικής τοξίνης, μειώνεται το μετεγχειρητικό άλγος και ο χρόνος νοσηλείας (17). Η BoNT-A στα άνω άκρα  βελτιώνει τον μυϊκό τόνο, τη λειτουργικότητα του άνω άκρου και αισθητικά (18). Στην κλίμακα GMFM σημειώνεται μείωση της βαθμολόγησης σε ποσοστό 35% μετά από 6 μήνες. Οι ασθενείς που επωφελούνται περισσότερο είναι αυτοί με μετρίου βαθμού κινητική δραστηριότητα. Όλοι οι ασθενείς βελτίωσαν την αυτοεξυπηρέτησή τους όσον αφορά την προσωπική υγιεινή (19). 

Σε σοβαρού τύπου διαταραχές το αποτέλεσμα είναι μείωση της σπαστικότητας, ήπια βελτίωση της λειτουργικότητας και μείωση του άλγους. Στα ήδη υπάρχοντα εξαρθρήματα του ισχίου δεν παρατηρείται ακτινολογικά βελτίωση (20). 

Ανεπιθύμητες ενέργειες: Η θεραπεία με ΒοΝΤ-Α είναι εξαιρετικά ασφαλής και συνήθως άριστα ανεκτή. Οι σοβαρές παρενέργειες είναι πολύ σπάνιες και αποφεύγονται όταν η έγχυση γίνεται με υπερηχογραφική καθοδήγηση, τεχνικά άρτια, με τις σωστές δοσολογίες σε κάθε μυ (9). Τα πρώτα συστηματικά σημεία τοξικότητας εμφανίζονται στη συνολική δόση των 12 μονάδων για κάθε κιλό σώματος. Η θανατηφόρος δόση στον άνθρωπο υπολογίζεται στις 3000 μονάδες Οnabotulinumtoxin (10). Αντιτοξίνη είναι η Botulism Antitoxin Heptavalent (ΒΑΤ) και κυκλοφορεί από το 2013 (11,12). 

Αντενδείξεις της θεραπείας αποτελούν η υπερευαισθησία έναντι στην τοξίνη, φλεγμονές του δέρματος πάνω από τον εγχεόμενο μυ, νοσήματα της νευρομυϊκής σύναψης και νοσήματα που συνδέονται με γενικευμένη μυϊκή αδυναμία (π.χ. μυασθένεια Gravis, σύνδρομο Lambert-Eaton, ALS), η κύηση και ο θηλασμός. 

Συμπληρωματικές Θεραπείες: Η θεραπεία της σπαστικότητας σε παιδιά και ενήλικες με εγκεφαλική παράλυση με ΒοΝΤ-Α αποτελεί τη θεραπεία εκλογής. Η ολοκληρωμένη προσέγγιση, όμως του ασθενούς γίνεται από μια διεπιστημονική ομάδα γιατρών, θεραπευτών, νοσηλευτών και τεχνικών κατασκευαστών ναρθήκων. Οι εγχύσεις ΒοΝΤ-Α οφείλουν να συμπληρωθούν με εξειδικευμένες θεραπείες, δηλαδή εργοθεραπεία, φυσιοθεραπεία, ακόμα και ρομποτικές θεραπείες εκμάθησης βάδισης. Σε ιδανικές συνθήκες μετά το πέρας των θεραπευτικών συνεδριών γίνεται εφαρμογή ναρθήκων ή γύψων οι οποίοι συγκρατούν το άκρο σε συγκεκριμένη ανατομική θέση. Συστηματική φαρμακοθεραπεία της σπαστικότητας είναι τα μυοχαλαρωτικά φάρμακα όπως το Baclofen και οι βενζοδιαζεπίνες, με το μειονέκτημα των συστηματικών ανεπιθύμητων ενεργειών. Σε ασθενείς με βαριάς μορφής διπληγία ή ακόμα και σε τετραπληγίες μπορεί να τεθεί η ένδειξη της ενδοραχιαίας έγχυσης Βaclofen μέσω αντλίας, ενώ σε μη αναστρέψιμες παραμορφώσεις όπου η χαλάρωση των μυών, λόγω μετάλλαξης του μυϊκού σε ουλώδη συνδετικό ιστό, είναι αδύνατη, ένδειξη έχουν χειρουργικές επεμβάσεις. Τέτοιες ορθοπαιδικές παρεμβάσεις είναι τενοτομές, μυοτομές, επιμηκύνσεις και μεταθέσεις μυών ενώ νευροχειρουργικές παρεμβάσεις είναι οι εκλεκτικές ραχιαίες ριζοτομές. 


*Ο Φυσίατρος Α.Τολιόπουλος είναι πιστοποιημένος στην ειδική θεραπεία της σπαστικότητας με Βotulinum Τoxin από τη Γερμανική Νευρολογική Κοινότητα (Arbeitskreis Botulinumtoxin e.V. der Deutschen Gesellschaft für Neurologie).

πίσω