Επιπλοκές άσκησης στο υψόμετρο

H άθληση στο υψόμετρο και οι επιπλοκές της μελετάται εδώ και πολλές δεκαετίες. Μέχρι έχουν δημοσιευτεί χιλιάδες επιστημονικές εργασίες επάνω στους τύπους άσκησης, τις προσαρμογές της άσκησης στο υψόμετρο και τις πιθανές επιπλοκές. 

Οι βασικές κατηγορίες αθλητών που συναντούμε στο υψόμετρο είναι οι ακόλουθες:

• Ορειβάτες που έχουν στόχο να ανέβουν σε μεσαία (1500-3000 μ.), μεγάλα (3000-5500 μ.) ή πολύ μεγάλα υψόμετρα (5500-8848 μ.). Καλύτερα έχουν μελετηθεί τα μεγάλα και τα πολύ μεγάλα υψόμετρα.

• Αθλητές που θέλουν να εκμεταλλευτούν τις ευνοϊκές προσαρμογές της προπόνησης στο υψόμετρο και κάνουν μέρος ή ολόκληρη την προετοιμασία τους στο βουνό. Στόχος τους είναι η βελτίωση κυρίως των αερόβιων επιδόσεών τους.

• Αθλητές που ασκούν χειμερινά σπορ. Συνήθως αυτά λαμβάνουν χώρα σε μεσαία υψόμετρα. Εκατομμύρια άνθρωποι κάθε χρόνο, κάθε ηλικίας και φυσικής κατάστασης ανεβαίνουν σε τέτοια ύψη για κάποιες ημέρες ή εβδομάδες για να αθληθούν. Μόνο στις Άλπεις ταξιδεύουν κάθε χρόνο 20 εκατομμύρια σκιέρ, 10 εκατομμύρια περιπατητές, 3 εκατομμύρια ποδηλάτες και 500 χιλιάδες ορειβάτες.

A. Νόσος των ορέων:

Η οξεία νόσος των ορέων εμφανίζεται με κεφαλαλγία σε συνδυασμό με μείωση όρεξης, ναυτία, έμετο, κόπωση, αδυναμία, ίλιγγο και διαταραχές ύπνου ως αποτέλεσμα έκθεσης σε υψόμετρο. Για να τεθεί η διάγνωση θα πρέπει ο αθλητής να εμφανίσει κεφαλαλγία σε συνδυασμό τουλάχιστον 2 από τα παραπάνω συμπτώματα.

Τυπικά τα συμπτώματα εμφανίζονται μετά από 4-12 ώρες μετά την άνοδο στο υψόμετρο. Τις περισσότερες φορές εξαφανίζονται μετά από 24-48 ώρες αυτόματα με την προϋπόθεση ότι ο αθλητής δεν θα ανέβει σε ακόμα μεγαλύτερο υψόμετρο. Η οξεία νόσος των ορέων είναι αθώα, η διάγνωσή της όμως είναι καθοριστικής σημασίας, αφού εξέλιξη της νόσου σε εγκεφαλικό οίδημα είναι απειλητική για τη ζωή. Ο κίνδυνος εξέλιξης ενέχει κυρίως αν ο αθλητής συνεχίσει την ανάβαση σε μεγαλύτερο υψόμετρο παρά την εμφάνιση της οξείας νόσου των ορέων. Διαφοροδιαγνωστικά θα πρέπει να αποκλειστούν ημικρανία, εξάντληση, αφυδάτωση και μείωση της κεντρικής θερμοκρασίας σώματος. Κάθε ασθενής με τα παραπάνω συμπτώματα όμως θα πρέπει να αντιμετωπίζεται σαν ασθενής με οξεία νόσο των ορών μέχρι απόδειξης του εναντίου. 

Η επίπτωση της νόσου αυξάνεται με την αύξηση του υψομέτρου. Ο καθοριστικότερος παράγοντας κινδύνου είναι η ταχύτητα ανάβασης στο υψόμετρο. Επίσης παράγοντα κινδύνου αποτελεί η μη ύπαρξη προηγούμενου εγκλιματισμού και η προηγούμενη εμφάνιση νόσου των ορέων. Παράγοντες όπως η φυσική κατάσταση, ο δείκτης μάζας σώματος η ηλικία και το φύλο παίζουν λιγότερο σημαντικό ρόλο στην εμφάνιση και τη βαρύτητα της νόσου. 

Η καλύτερη προφύλαξη είναι η αργή ανάβαση, όταν πρόκειται για ύψη μεγαλύτερα από 2500 μέτρα. Έτσι συστήνεται η μέγιστη καθημερινή ανάβαση των 300-500 μέτρων κάθε μέρα, ώστε να επέλθει μείωση του κινδύνου κατά 50%. Όσο περισσότερες ημέρες εγκλιματισμού έχει στη διάθεσή του ο αθλητής, τόσο μειώνεται ο κίνδυνος εμφάνισης της νόσου. Εν τω μεταξύ μπορεί για κάποιες ώρες ο αθλητής να πραγματοποιεί ανάβαση σε μεγαλύτερα ύψη, αρκεί στο τέλος της ημέρας να γίνεται κάθοδος σε χαμηλότερο υψόμετρο στο οποίο έχει ήδη εγκλιματιστεί (climb high, sleep low).

Αν έχει προηγηθεί παραμονή σε υψόμετρο μεγαλύτερο των 3000 μέτρων για τουλάχιστον 5 ημέρες τους τελευταίους 2 μήνες, τότε ο κίνδυνος εμφάνισης της νόσου μειώνεται κατά 50%. Με τον συνδυασμό αργής ανάβασης στο ύψος και επαρκούς εγκλιματισμού, ο κίνδυνος εμφάνισης της νόσου είναι πολύ μικρός. 

Πρόληψη

Η προληπτική φαρμακευτική αγωγή συστήνεται σε άτομα που έχουν προδιάθεση εμφάνισης της νόσου ή σε αθλητές που πρέπει να ανέβουν ταχέως σε μεγάλα ύψη. Η θεραπεία εκλογής είναι ο αναστολέας της καρβονικής ανυδράσης Aketazolamid. H δόση του φαρμάκου είναι 250 -1000 mg ημερησίως μοιρασμένα σε 2 δόσεις. Η πρώτη δόση λαμβάνεται μία ημέρα πριν την άνοδο στο υψόμετρο και συνεχίζεται για 2-3 ημέρες αφού ο αθλητής φτάσει στο επιθυμητό ύψος. Η ακριβής δόση δεν έχει καθοριστεί πλήρως και υπάρχουν ακόμα συζητήσεις, έτσι θα πρέπει να εξατομικεύεται στο προφίλ κινδύνου του κάθε ατόμου. Φαρμακευτική προληπτική αγωγή δεύτερης γραμμής είναι η Dexamethason οποία όμως λόγω των παρενεργειών που συνδέονται με την (παρατεταμένη) λήψη της συστήνεται μόνο σε περιπτώσεις, όπου η Aketazolamid δεν δρα επαρκώς ή αντενδείκνυται. Η Dexamethazon λαμβάνεται σε δόση 4 mg κάθε 8 ώρες. Εκκίνηση της θεραπείας γίνεται την ημέρα έναρξης της ανάβασης για 2-3 ημέρες. 

Θεραπεία

Αν τα συμπτώματα της νόσου των ορέων είναι ήπια, αρκεί μία ημέρα ξεκούρασης και παραμονής στο ίδιο ύψος. Αν το προέχων σύμπτωμα είναι η κεφαλαλγία, συστήνεται η συμπληρωματική λήψη αναλγητικών. 

Σε περιπτώσεις που τα συμπτώματα έχουν μέση-αυξημένη βαρύτητα ή επιμείνουν για ημέρες  θα πρέπει να γίνει κάθοδος σε χαμηλότερο υψόμετρο της τάξεως των 500-1000 μέτρων. Αν αυτό δεν είναι δυνατό, είτε λόγω της γεωγραφίας του βουνού είτε της κακιάς κλινικής κατάστασης του ασθενούς θα πρέπει να δοθεί οξυγόνου, ενώ σε βαριές μορφές της νόσου και Dexamethazon. 

Ακόμα μία θεραπευτική επιλογή είναι η οξυγονοθεραπεία με υπερβαρικό 02 μέσω φορητών σάκων. Αυτού του είδους η θεραπεία μπορεί να προσομοιώσουν την κάθοδο σε χαμηλότερο κατά 2000-3000 μέτρα υψόμετρο. Η βελτίωση των συμπτωμάτων με αυτόν τον τρόπο είναι συνήθως γρήγορη, η θεραπεία όμως έχει μικρή διάρκεια δράσης και πρέπει να συνδυάζεται με  κάθοδο και φαρμακευτική θεραπεία. Ο απλός πονοκέφαλος λόγω του υψομέτρου, που δεν συνοδεύεται από άλλα συμπτώματα θεραπεύεται συνήθως με Ibuprofen.  

B. Εγκεφαλικό οίδημα σχετιζόμενο με το μεγάλο υψόμετρο.

Η συγκεκριμένη νόσος εμφανίζεται κατά κανόνα σε άνοδο σε υψόμετρα μεγαλύτερα των 4000 μέτρων. Είναι η σπανιότερη και πιο επικίνδυνη νόσος που σχετίζεται με το υψόμετρο. Συνήθως εμφανίζεται ως επιδείνωση της οξείας νόσου των ορέων, ενώ μερικές φορές εμφανίζεται σε συνδυασμό με πνευμονικό οίδημα. Υποψία εγκεφαλικού οιδήματος θα πρέπει να τίθεται σε κάθε αθλητή με νεοεμφανιζόμενη νευρολογική συμπτωματολογία.

Κλινικά εμφανίζονται συνήθως διαταραχές συνείδησης, σύγχυση, διαταραχές ισορροπίας, απάθεια και ισχυρότατος πονοκέφαλος. Η διαταραχές συνείδησης μπορεί να έχουν ως αποτέλεσμα ο ασθενής να υποτιμήσει τα συμπτώματά του και να μην αντιληφθεί τη νόσο όσο αυτή είναι ακόμα στο αρχικό στάδιό της. Τα συμπτώματα είναι αποτέλεσμα αυξανόμενης ενδοεγκεφαλικής πίεσης. Έτσι μπορεί να έχουν ταχύτατη εξέλιξη και να οδηγήσουν πολύ γρήγορα σε κώμα ή θάνατο λόγω εγκολεασμού του εγκεφάλου.

Η προφύλαξη είναι η ίδια με της οξείας νόσου των ορέων. Αν εμφανιστεί εγκεφαλικό οίδημα, θα πρέπει ο ασθενής να μεταφερθεί αμέσως σε χαμηλότερο υψόμετρο τουλάχιστον 1000 μέτρων. Αν αυτό είναι αδύνατο να γίνει χωρίς καθυστέρηση θα πρέπει να θεραπευτεί με υπερβαρικό οξυγόνο και Dexamethazon. Η Dexamethazon θα πρέπει να ληφθεί ενδοφλεβίως (εναλλακτικά p.o ή i.m) σε δόση 16 mg/ημέρα. Ακόμα και αν το εγκεφαλικό οίδημα θεραπευτεί επιτυχώς είναι πολύ πιθανόν να παραμείνουν νευρολογικά υπολείμματα λόγω ισχαιμίας που προέκυψε από την αυξημένη πίεση. 

Γ. Πνευμονικό οίδημα σχετιζόμενο με το υψόμετρο.

Τα αρχικά συμπτώματα είναι ξηρός βήχας και δύσπνοια κόπωσης. Επιπλέον εμφανίζεται μειωμένη απόδοση την οποία ο αθλητής δεν μπορεί να εξηγήσει. Αργότερα εμφανίζεται δύσπνοια ηρεμίας και αποχρέμψεις μαζί με υγρούς ρόγχους. Αρχικά τα συμπτώματα είναι άτυπα, γεγονός που κάνει τη διάγνωση δύσκολη. Το πνευμονικό οίδημα εμφανίζεται σε συνδυασμό με οξεία νόσο των ορέων σε ποσοστό 50% και σε συνδυασμό με εγκεφαλικό οίδημα σε ποσοστό 14%.

Κατά κανόνα εμφανίζεται τη 2η-4η μέρα μετά την άνοδο σε υψόμετρο. Τα συμπτώματα εμφανίζονται πολλές φορές κατά τη διάρκεια της νύχτας και εξελίσσονται γρήγορα με αποτέλεσμα η κάθοδος σε χαμηλότερο υψόμετρο να είναι τεχνικά δύσκολη. Κλινικά εμφανίζεται επίσης κυάνωση, ταχύπνοια και υγροί ρόγχοι. Πολύ συχνά συνυπάρχει και αύξηση θερμοκρασίας μέχρι 38,5° C.

Διαφοροδιαγνωστικά πρέπει να αποκλειστεί πνευμονία ή οξεία αριστερή καρδιακή ανεπάρκεια. Επειδή όμως ο λεπτομερής διαγνωστικός έλεγχος στο βουνό είναι συνήθως αδύνατος, κάθε εμφάνιση οξείας μείωσης της απόδοσης, ξηρού βήχα και εξελισσόμενης δύσπνοιας θα πρέπει να αντιμετωπίζεται ως πνευμονικό οίδημα μέχρι εμφάνισης του αντιθέτου.

Όπως και στις προηγούμενες καταστάσεις ο κίνδυνος εμφάνισης αυξάνεται όσο πιο μεγάλο είναι το υψόμετρο. Επίσης υπάρχουν αθλητές με προδιάθεση εμφάνισης του πνευμονικού οιδήματος. Συγκεκριμένα αθλητής που έχει εμφανίσει ήδη μία φορά πνευμονικό οίδημα και ξαναανέβει σε υψόμετρο 4500 μέτρων έχει πιθανότητα επανεμφάνισης 62%, ενώ αθλητής χωρίς προηγούμενο ιστορικό μόλις 7%.

Η προφύλαξη είναι ανάλογη της οξείας νόσου των ορέων με αργή άνοδο σε μεγάλα ύψη περίπου 350-400 μέτρα την ημέρα. Με αυτό το ρυθμό μπορεί να γίνει άνοδος σε ύψη της τάξεως των 7000 μέτρων με σχετική ασφάλεια και μικρό κίνδυνο. Αν τέτοιοι ρυθμοί δεν είναι εφικτοί θα πρέπει να γίνει φαρμακευτική προφύλαξη με Nifedipin. Άλλες off label θεραπευτικές επιλογές είναι ο αναστολέας της φοσφοδιεστεράσης Tadalafil και η Dexamethazon. 

Θεραπεία

Το οξύ πνευμονικό οίδημα είναι πλήρως αναστρέψιμο αν η θεραπεία εφαρμοστεί γρήγορα και ορθά. Αν δεν θεραπευτεί καταλήγει συνήθως σε θάνατο. Ο στόχος της θεραπείας είναι η διατήρηση της οξυγόνωσης. Τα πρώτα θεραπευτικά μέτρα είναι η χορήγηση οξυγονοθεραπείας και η κάθοδος σε χαμηλότερο υψόμετρο. Με αυτόν τον τρόπο συνήθως τα συμπτώματα βελτιώνονται γρήγορα. Σε σοβαρότερες περιπτώσεις και ειδικά αν συνυπάρχει εγκεφαλικό οίδημα θα πρέπει δοθεί Nifedipin και υπερβαρικό οξυγόνο και να γίνει νοσηλεία του αθλητή στο πλησιέστερπο νοσοκομείο.