01/04/2019

Evidence Based θεραπείες σπαστικότητας

Posted By: Berg Published: 01/04/2019 Times Read: 41

Η απόκριση κάθε ασθενούς στην θεραπεία της σπαστικότητας είναι διαφορετική, γι αυτόν ακριβώς το λόγο ο κλινικός γιατρός οφείλει να εφαρμόζει ένα εξατομικευμένο πολυσχιδές θεραπευτικό σχήμα συνδυάζοντας μια φαρμακευτική και μη προσέγγιση. Στο παρόν άρθρο θα παρουσιαστούν συνοπτικά όλες οι διαθέσιμες θεραπείες της σπαστικότητας σήμερα.

 ΦΑΡΜΑΚΑ ΑΠΟ ΤΟΥ ΣΤΟΜΑΤΟΣ

  • Baclofen

Είναι το πιο συχνά χρησιμοποιούμενο μυοχαλαρωτικό φάρμακο. Δρα ως αγωνιστής του γ- αμινοβουτυρικού οξέος  (GABA) και προκαλεί χάλαση των σκελετικών μυών. Η δράση του δεν είναι σταθερή σε όλο το πλήθος των ασθενών, πολλοί ωφελούνται αρκετά ενώ σε κάποιους παρατηρούνται ανεπιθύμητες ενέργειες χωρίς μείωση της σπαστικότητας. Η δοσολογία είναι κυμαινόμενη και εξατομικευμένη. Οι πιθανές του παρενέργειες είναι κόπωση, υπνηλία, σεξουαλική δυσλειτουργία, ναυτία, ζάλη, ψευδαισθήσεις και εφιάλτες. 

  •        Άλφα-2 αδρενεργικοί αγωνιστές

Αυτή η κατηγορία φαρμάκων δρα μέσω πολλών μηχανισμών κυρίως όμως μπλοκάροντας προσαγωγές ώσεις στο επίπεδο του νωτιαίου μυελού.

To clonidine χρησιμοποιείται κυρίως για τον έλεγχο της υψηλής αρτηριακής πίεσης, αλλά ο βοηθάει επίσης στην αντιμετώπιση της σπαστικότητας. Επίσημη έγκριση στη θεραπεία της σπαστικότητας δεν έχει λάβει μπορεί όμως να χρησιμοποιηθεί επικουρικά ή όταν συνυπάρχει αρτηριακή υπέρταση. Αν και αποτελεσματικό, ως μονοθεραπεία χρησιμοποιείται εξαιρετικά σπάνια, επειδή μπορεί να προκαλέσει υπόταση, βραδυκαρδία ενώ απότομη διακοπή προκαλεί το σύνδρομο αναπήδησης (rebound effect).

Το tizanidine είναι φάρμακο της ίδιας κατηγορίας, έχει ειδικότερη δράση στην αντιμετώπιση της σπαστικότητας και έχει μικρότερο κίνδυνο πρόκλησης υποτασικών επεισοδίων. Δύναται να προκαλέσει υπνηλία, γι 'αυτό και η δόση του φαρμάκου αυξάνεται σταδιακά στον κάθε ασθενή. Επειδή μπορεί σε σπάνιες περιπτώσεις να προκαλέσει  ηπατική δυσλειτουργία και αιματολογικές διαταραχές, θα πρέπει να γίνονται τακτικοί βιοχημικοί έλεγχοι.  Η απόσυρσή του προκαλεί επίσης φαινόμενο αναπήδησης ενώ αλληλοεπιδρά και με διάφορα φάρμακα, όπως τα αντιβιοτικά της κατηγορίας φλουοροκινολονες.

  • Dantrolene

Αυτό το φάρμακο δρα στα μυϊκά κύτταρα μειώνοντας τη διαδικασία διέγερσης-συστολής των σκελετικών μειών, λόγω της ανταγωνιστικής σύνδεσής του με τους υποδοχείς ρυανοδίνης και της επακόλουθης παρεμπόδισης απελευθέρωσης ιόντων ασβεστίου από το σαρκοπλασματικό δίκτυο. Για πολλές δεκαετίες ήταν με το Diazepam τα κυριότερα φάρμακα της θεραπείας της σπαστικότητας. Είναι ήπια καταπραϋντικό και υνητικά ηπατοτοξικό, οπότε θα πρέπει να χορηγείται στη χαμηλότερη αποτελεσματική δόση. Δεν είναι φάρμακο πρώτης γραμμής, συνιστά όμως μια καλή συμπληρωματική θεραπεία.

 

  • Benzodiazepines

Οι Βενζοδιαζπίνες ενισχύουν τη δράση του νευροδιαβιβαστή GABA στους GABA-a υποδοχείς, και ο μηχανισμός δράσης μοιάζει με αυτόν του Baclofen, δρουν όμως σε διαφορετικούς υποδοχείς. Έχουν ηρεμιστική, υπνωτική, αγχολυτική, αντιεπιληπτική και μυοχαλαρωτική δράση. Υπάρχουν πολλοί τρόποι χορήγησης και ανάλογα με το φάρμακο ποικίλουν και οι φαρμακοκινητικές του ιδιότητες. Προκαλούν μεγαλύτερη υπνηλία, κόπωση και σύγχυση από το Baclofen και υπάρχει κίνδυνος ανάπτυξης ανοχής και εξάρτησης στο φάρμα. Χρησιμοποιούνται επίσης ως φάρμακα δεύτερης γραμμής.

 

Πολλές μελέτες διεξάγονται αυτή τη στιγμή οι οποίες έχουν στόχο να ελέγξουν την αποτελεσματικότητα της θεραπείας με ιατρική κάνναβη στη θεραπεία της σπαστικότητας. To Sativex® είναι στοματικό σπρέι, το οποίο περιέχει τα κανναβινοειδή THC και CBD. Στην Αγγλία έχει λάβει από το 2010 έγκριση για την ανακούφιση του νευροπαθητικού πόνου, της σπαστικότητας και της υπερδραστήριας κύστης στους ασθενείς με πολλαπλή σκλήρυνση. Τα μέχρι τώρα δεδομένα έχουν δείξει υποκειμενική και αντικειμενική βελτίωση της σπαστικότητας, η χρήση της όμως είναι περιορισμένη λόγω των κινδύνων της χρήσης της και του νομικού πλαισίου.

 

ΕΣΤΙΑΚΗ ΘΕΡΑΠΕΙΑ

  • Νευρολυτικές ενέσεις με Φαινόλη και Αιθυλική Αλκοόλη

Η φαινόλη είναι ένα φάρμακο που προκαλεί χημική καταστροφή του  περιφερικού νεύρου που εμπλέκεται στο μηχανισμό της σπαστικότητας. Τα αποτελέσματα είναι παροδικά λόγω της αναγεννητικής ικανότητας των περιφερικών νεύρων. Η έγχυση φαινόλης θα πρέπει να γίναι σε πολύ μικρή απόσταση από τα νεύρα, είναι επίπονη, ενώ η εύρεση του νεύρου απαιτεί ηλεκτρομυογράφο και δοκιμαστικό ερεθισμό. Η χρήση της έχει περιοριστεί πολύ μετά την εμφάνιση της αλλαντικής τοκξίνης.

Η Botulinum toxin είναι νευροτοξίνη παραγόμενη από το clostridium botulinum. Θεραπευτικά χρησιμοποιείται ενιόμενη σε σπαστικούς μύες, προκαλώντας με αυτόν τον τρόπο παροδική χημική απονεύρωση και κατ’ επέκταση τοπική πάρεση ή παράλυση. Μπορεί να χρησιμοποιηθεί σε κάθε μυ και είναι ασφαλέστερη απ’ ότι τα υπόλοιπα τοπικά χορηγούμενα φάρμακα. Αν και ακριβή αποτεί το gold standard στη θεραπεία της εστιακής σπαστικότητας. Οι εγχύσεις επαναλαμβάνονται κάθε 3 μήνες.

ΧΕΙΡΟΥΡΙΚΕΣ ΕΠΕΜΒΑΣΕΙΣ

  • Ενδοραχιαία χορήγηση  Βaclofen

Η αντλία Baclofen, τοποθετείται χειρουργικά και εγχέει το φάρμακο με προγραμματισμένο τρόπο στον υπαραχνοειδή χώρο του νωτιαίου μυελού. Το πλεονέκτημά της είναι ότι δεν παρατηρούνται οι συστηματικές ανεπιθύμητες ενέργειες του Baclofen, αφού το φάρμακο εγχέεται απευθείας στο νωτιαίο σωλήνα και η απαιτούμενη δοσολογία είναι 100-1000 φορές μικρότερη σε σύγκριση με την από το στόματος.  

  • Λοιπές χειρουργικές επεμβάσεις

Οι ακρωτηριαστικές χειρουργικές επεμβάσεις, όπως οι νευροτομές, οι μυοτομές, οι τενοντοτομές, οι εκλεκτικές ραχιαίες ριζοτομές και οι μυελεκτομές πραγματοποιούνται σε ασθενείς με γενικευμένη και μη αναστρέψιμη σπαστικότητα όταν έχουν εξαντληθεί οι υπόλοιπες, λιγότερο επεμβατικές, μέθοδοι.

 

πίσω